Gestion d’une épidémie de coqueluche en institution Laure Guilhem Roux

En chiffre Des « contaminateurs » de 10 à 19 ans Des « contaminateurs » de plus de 30 ans Entre 2011 et 2013 (HCSP Juillet 2014) - 5 signalements / 31 concernaient des EHPAD (InVS) Dans 4 épisodes / 5 cas groupés EHPAD, 1 membre du personnel était suspect de coqueluche En 2009 (Enquête nationale Vaxisoin) Couverture vaccinale 25% chez les médecins Couverture vaccinale 8% chez les infirmiers Couverture vaccinale 44% sage femme Couverture vaccinale 12% aide soignant

Pourquoi le risque est réel en EHPAD Perte progressive de l’immunité acquise par la maladie ou par la vaccination Manque de visibilité sur les antécédents vaccinaux pour la population d’EHPAD Mode de transmission: aérienne Défaut d’observance du port du masque en EHPAD pour le personnel = « lieu de vie » mais aussi un lieu de soins Défaut de compliance pour les résidents

Pourquoi le risque est réel en EHPAD Maladie très contagieuse dont le risque de transmission est d’autant plus élevé que: L’exposition aux sécrétions émises est prolongée et répétée: proximité et promiscuité en EHPAD / Collectivité L’exposition se déroule dans une enceinte fermée de petits dimension: chambres doubles Le contaminateur se trouve dans une phase précoce de la maladie: diagnostic parfois tardif

Le Diagnostic Toux persistante +/- paroxystique supérieure à 7 jours Toux à recrudescence nocturne Contage identifié Toux émétisante Penser à la coqueluche quels que soient les antécédents si > 10 ans de la maladie de la vaccination Durée de toux < 14 jours Toux > 21j Toux 14 j =< ……..< 21 j Diagnostic clinique (intérêt de la biologie pour les cas secondaires) Culture Prélèvement nasopharyngé Résultats 6j PCR Prélèvement nasopharyngé Résultats 3j PCR Prélèvement nasopharyngé Résultats 3j / Diagnostic Clinique

Le Diagnostic Devant une suspicion clinique de coqueluche, une confirmation est nécessaire: Elle doit être (dans la mesure du possible) biologique si les délais le permettent ou épidémiologiques (contact avec un cas confirmé biologiquement ) Indispensable lorsque des personnes à risque ont été exposées et que des mesures de contrôle sont à mettre en place autour du ou des cas groupés Cas groupés: 2 cas contemporains ou successifs dans une période d’incubation compatible survenant dans une même unité géographique

La Gestion: la cellule d’appui Sa composition: personnes ressources Cadre de Santé ou IDEC Médecin Coordonnateur Direction de l’EHPAD Médecin de Santé au Travail Responsable du laboratoire d’analyse médicale Responsable de l’équipe hôtelière Cclin / Arlin / EOH ou EMH /ARS

La Gestion: la cellule d’appui Elle mène « l’enquête »: Réaliser une enquête épidémiologique autour du sujet malade pour dépister le ou les contaminateurs, les sujets à risque, la population exposée, les sujets asymptomatiques exposés non protégés par la vaccination, notion de contact Mettre en place une surveillance active: courbe épidémique durant la phase active (tant qu’il y a des nouveaux cas) et jusqu’ à 3 semaines après le dernier contact supposé Infectant

La Gestion: la cellule d’appui Elle Coordonne: La mise en œuvre des mesures barrières: PCH /Flux Les décisions en matière d’organisation des soins La gestion Ressources Humaines Les modalités de communication et d’information de toutes les personnes impliquées dans la prise en charge du résident ainsi que l’entourage, personnes exposées Les décisions en matière de stratégie thérapeutique curative et prophylactique

La Gestion Mise en place précoce des précautions complémentaires d’Hygiène « Gouttelettes » PCH

Maintien en chambre si possible

La Thérapeutique Curative: Prophylactique: Azythromycine 500mg/j en 1 prise pdt 3 jours Clarythromycine 500 à 1000 mg/j en 2 prises pdt 7 jours Si le cas est un membre du personnel éviction jusqu’à la fin du traitement ATB efficace Prophylactique: Pour le personnel: Sera prescrite chez le personnel à risque non protégés par la vaccination Mise à jour des vaccinations pour le personnel soignant Pour les résidents: Si contact proche: tous les adultes non vaccinés ou vaccination de plus de 5 ans Si contact occasionnel: uniquement pour la population à risque et non protégée

En situation de cas groupés, l’extension de l’antibioprophylaxie à tous les sujets exposés devra être discutée avec le médecin Co et infectiologue et dépend de: De la dynamique de la maladie dans l’établissement Du nombre de sujet à risque dans cette collectivité Des difficultés liées à la mise en place de la surveillance

La prévention La prévention passe - par la sensibilisation au diagnostic par la vaccination par l’anticipation de la situation de crise Algorithme applicable pour les résidents et les professionnels : 0 cas Précautions standard (PS), - Vaccinations à jour pour les professionnels et les résidents - Mettre à disposition des professionnels un stock de gants, de surblouse, de lunettes et de masques - Demander au laboratoire de définir en amont les modalités d’accès aux diagnostics biologiques 1 cas PS + Précautions complémentaires de type Gouttelettes Cas groupés PS + Précautions complémentaires de type Gouttelettes - Recherches de nouveaux cas chez les résidents et chez les professionnels - Recherche étiologique - Mesures de contrôles spécifiques - Signalement Interne / EMH ou EOH d’appui / Signalement Externe (ARS) - Investigations épidémiques

Un retour d’expérience POINTS FORTS POINTS FAIBLES Alerte donnée par le CDS devant 3 cas de toux - nocturne+++ - paroxystique Période estivale avec contexte de congés annuels pour la Direction / Membre du personnel Réactivité du médecin coordonnateur pour la réalisation de prélèvements Problématique de coopération des résidents désorientés lors de la mise en place des précautions Complémentaires Gouttelettes / suspension des activités collectives ( 3 semaines) Partenariat avec le Laboratoire du CHU de Nîmes pour la mise en œuvre de prélèvements nasopharyngés Défaut de relai pris par la médecine du travail (problèmes fréquents en EHPAD n’ayant de service propre de SST) Cellule d’appui mise en œuvre par le CDS possédant un DU en Hygiène Hospitalière : PCH Gouttelettes Demande d’un appui méthodologique du CCLIN Sud Est avec suivi quotidien des nouveaux cas Maîtrise des visites : - Interdiction aux enfants - Accès aux adultes avec Equipement de protection Renforcement entretien de l’environnement Gestion des remplacements de part l’absentéisme (CA personnel malade) EHPAD ou chambres non climatisées = maintien en chambre compliqué en Aout Augmentation des coûts directs : ttt / epi / prélèvements Augmentation des coûts indirects : augmentation de l’incontinence donc augmentation de la charge de travail et du nombre de protection   Pas de rapport fait et pas de mise en place de protocole depuis…. Relai efficace assuré par le Med Co médecin traitants CA Pas de décès, pas d’antitussifs, pas d’hospitalisation  10 Traitements curatifs Traitements prophylactique chez résidents fragiles 3 membres du personnel arrêtés et traités FACTEURS AGRAVANTS Couverture vaccinale non exhaustive/ résident / personnel Notion de proximité / promiscuité que génèrent la vie en collectivité Période estivale : CA / Chaleur / visite des familles

Penser à…. Actualiser vos protocoles Précautions Complémentaires d’Hygiène « Gouttelettes » Gestion d’une épidémie Formation des agents à la mise en œuvre des PS et PCH / Protocoles Faire le retour d’expérience et le rapport à la clôture de l’épisode

Pour en savoir plus…… Rapport du Haut Conseil de Santé Publique Juillet 2014 Instruction N° DGS/RI1/2014/310 du 7 novembre 2014 relative à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes « Mesures pour la prévention et la maîtrise de la diffusion de la coqueluche en EHPAD » Réseau Cclin/Arlin Juin 2016