Les nouveaux traitements de la sclérose en plaques Dr Jean-Christophe Ouallet CHU Pellegrin, Bordeaux Réunion du réseau Aquisep 30/11/2013

Indications actuelles: Escalade thérapeutique Elsep Tysabri, Gilenya ou autre nouveau traitement Interférons Copaxone

Les indications du Gilenya recommandées par l’AMM européenne sont les mêmes que pour le Tysabri DCINDICATIONS  Tysabri est indiqué en monothérapie comme traitement de fond des formes très actives de sclérose en plaques (SEP) rémittente-récurrente pour les groupes de patients suivants : Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement par interféron bêta. Ces patients peuvent être définis comme n'ayant pas répondu à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta (habituellement d'une durée d'au moins 1 an). Les patients doivent avoir présenté au moins 1 poussée au cours de l'année précédente alors qu'ils étaient sous traitement et doivent présenter au moins 9 lésions hyperintenses en T2 à l'IRM cérébrale ou au moins 1 lésion rehaussée après injection de gadolinium. Un « non répondeur » peut également être défini comme un patient dont le taux de poussées n'a pas changé ou a augmenté par rapport à l'année précédente ou qui continue à présenter des poussées sévères. ou Patients présentant une sclérose en plaques rémittente-récurrente sévère et d'évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d'une année associées à 1 ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de gadolinium sur l'IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure récente.

Mode d’action et efficacité comparée des nouveaux traitements de fond

Les essais thérapeutiques en cours pour le traitements des formes progressives Le Cyclophosphamide (Endoxan): résultat positif (Etude PROMESS) En cours: Le Fingolimod (Gilenya): étude INFORMS L’Ocrelizumab: étude ORATORIO Le Natalizumab (Tysabri): étude ASCEND

Double-blind randomized controlled study of cyclophosphamide versus methylprednisolone in secondary progressive multiple sclerosis : the PROMESS study. Brochet B*, Deloire M*, Perez P**, Loock T*, Baschet L**, Ouallet JC*, Ruet A*. for the PROMESS study group. *Department of Neurology, CHU de Bordeaux, France ** USMR, CHU de Bordeaux, France

PROMESS Study Double-blind randomized controlled study IV CPM pulses vs Methylpredisolone Bordeaux Nancy Metz Strasbourg Dijon Besançon Lyon Nîmes Nice Marseille Montpellier Pau Angoulême Clermont Nantes Rennes Caen Lille (2) Poissy Créteil Paris V1 V2 Randomization y1 y2 MP CPM V13 V19 V20 IV 1/month Every 2 months 27 centres in France Coordinating centre: CHU Bordeaux Sponsor: CHU Bordeaux Funding: Ministry of Health, France (PHRC 2004) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT00241254

EDSS aggravation (confirmé) EDSS progression (aggravation du handicap) Multi-state model: EDSS aggravation (confirmé) HR = 0,42 [0,19 ; 0,92] initial The censors are not random, as we can see by the dash lines representing early treatment stop delay. Le risque d’aggravation est 2,4 moindre sous cyclophosphamide que sous methylprednisolone 8

Le traitement des symptômes: Fampridine (FAMPYRA©): amélioration des troubles de la marche des patients atteints de SEP (EDSS 4 discret trouble de marche à 7: 2 aides pour faire quelques mètres). Dans les études : 40% de répondeurs en moyenne. Améliore la conduction nerveuse. 70% de répondeurs dans la vraie vie augmentation de 25% de la vitesse de marche en moyenne utilisable quel que soit la forme de SEP, progressive ou rémittente 2 cp par jour par voie orale en dehors des repas à 12 h d’intervalle Test d’efficacité de la marche avant et après deux semaines de traitement. il n’est pas recommandé de poursuivre le traitement en l’absence de bénéfice ressenti par le patient Contre-indication en cas d’épilepsie et insuffisance rénale (clairance de créatinine < 80ml/min). 12 heures La fampridine est un inhibiteur des canaux potassiques. En bloquant les canaux potassiques, la fampridine prolonge la repolarisation et améliore la formation du potentiel d’action au sein de la fibre nerveuse.

Le traitement des symptômes La toxine botulique (Botox) pour les vessies hyperactives (impériosités urinaires) Cannabinoides (Sativex) pour la spasticité La Carnitine (Levocarnil) pour la fatigue (Etude FACTSEP)

La rééducation des troubles neuro-psychologiques La remédiation cognitive Etude REACTIV Un bilan des difficultés est réalisé (troubles de l’attention, difficultés aux taches divisées, mémoire, fatiguabilité…) Une rééducation (« remédiation ») spécifique des troubles est ensuite proposée

Conclusion Les nouveaux traitements sont nombreux et très prometteurs MERCI !