Prévention des cancers Pr GANRY 2013

-Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire item 139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers -Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme -Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire -Argumenter les principes du dépistage du cancer

Pourquoi mettre en place une politique de prévention? Cancers de mauvais pronostic: ORL, œsophage, estomac …. effet connu de l’arrêt du tabagisme, de l ’alcoolisme Efficacité dépistage de certains cancers

X FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE Diagnostic GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION TERTIAIRE Diminuer l’incidence des nouveaux cas. Diagnostiquer avant Les signes

Efficacité du dépistage : diminution de mortalité COL UTERUS

Efficacité du dépistage ? augmentation de l’incidence – mortalité? PROSTATE

Prévention secondaire = dépistage des cancers

Test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d’un affection grâce à une utilisation a priori, systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori).

Les critères OMS : . Un problème majeur de santé publique (fréquence, morbidité, mortalité, coût…) . Connaissance de l’histoire naturelle de la maladie ( lésions précancéreuses, délai de transformation…) . Existence d’un traitement efficace . Test sensible et spécifique

Acceptabilité du test : - Risques acceptables (< bénéfices attendus) - Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité, incidence, gravité, traitements, qualité de vie ….) . le programme de dépistage doit avoir fait avant sa généralisation de la preuve de son efficacité sur la mortalité ++++ ( essais randomisés et coût-efficace)

Dépistage organisé dépistage individuel .Laisse de côté une partie de la population .pas de contrôle systématique .Ne tient pas compte du rythme des dépistages .Implique le maximum de personnes .Vérifie la qualité des examens .Permet une démarche d’évaluation

Dépistage organisé : -Deux programmes en France : sein et colon-rectum -Programmes pilotes en cours dans certains départements ( col utérus) -Repose sur de structures départementales (ADEMA80 en Somme), financées par CG et AM -Envoi de lettres à population cible et relances en cas de non participation

cancer du sein

Facteurs de risque :

Prévention du cancer du sein prévention primaire prévention secondaire ( dépistage)

Prévention primaire = chimio prévention Tamoxifène Résultats: traitement 5 ans : réduction K controlatéral de 39% Etude NSABP : 29000 femmes avec RO+ : 47% pour 5 ans de trt

Conséquences : FDA suite étude NSABP -P1 : administration T en chimioprévention : plus de 35 ans avec facteurs de risque Actuellement : autres produits (raloxiféne, statins …)

Chirurgie prophylactique du sein BRCA1 ou BRCA2 efficacité notable mais taux échec 5 à 10%

Test de dépistage : mammographie Autres techniques : palpation des seins, échographie, thermographie : sans intérêt mammographie : Se = 65-90% et Sp = 90% double incidence : face et oblique externe deux ans femmes de 50 à 74 ans Prise en charge par AM à 100% Double lecture et 3ème lecture en cas de désaccord

Cahier des charges:2001 Résultats : examen radio associé à examen clinique CDQ rigoureux : matériel, personnel évaluation niveau national Résultats : Taux participation national en 2011 : 54% Diminution mortalité attendue : 20-30% si 70% de participation Mais 20% environ de dépistage spontané

Etudes cas -témoins :

cancer colo-rectal

Histoire naturelle de la maladie préexistence adénome bénin ou polype pronostic lié au stade d ’extension au diagnostic

Constat : 15 - 20 millions de 50-74 ans de personnes en France Test de dépistage: tous les 2 ans Objectif : diminution de 20% mortalité spécifique si 50% participation Dépistage généralisé en 2008 en France

Problématique : Coloscopies : 100 000 coloscopies avec DO /an Taux de refus important (20 à 30%) Perforation, hémorragie (1/1000) Décès : 1/10 000

Test de dépistage : Hemoccult II test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac) Simple, non invasif non douloureux non onéreux test bi-annuel entre 50 et 74 ans, population non à risque Sensibilité médiocre : 50-60%, spécificité : 98% Etudes randomisées: baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23% mais taux participation : 50%

Test de dépistage : rectosigmoidoscopie Coloscopie totale Lavement baryté Coloscopie virtuelle = pas de remise en cause de la stratégie du dépistage par recherche de sang dans les selles

Coloscopie virtuelle : intérêt pour tumeur de petite taille identique pas AG, pas invasif : 50% des personnes à risque ne font pas de coloscopie Visualise l’ensemble du colon évaluation médicale et économique

Avenir ? Tests immunologiques : Stratégie de recherche du sang occulte dans les selles (FOBT) = iFOBT : tests immunologiques Acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang Tests sanguins : méthylation ADN Se=56% et Sp=91% Se de 80% pour stade II Dépistage précoce ?

cancer du col de l’utérus

Test de dépistage : frottis cervico-vaginal Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%) non invasif, non douloureux, peu onéreux ancien : 50 ans permet de dépister les lésions précancéreuses et des lésions in situ ( 100% de guérison)

Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle. Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie.

Situation actuelle en France En 2010 : 6 M FCV par an (CNAM) couverture théorique : 15 M de femmes de 25 à 65 ans en raison d ’un frottis tous les 3 ans En pratique : intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans), certaines femmes n ’ont pas accès au dépistage : 60% population

Taux de couverture par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans – Période 2003-2005 (Epib)

Evolution : Test HPV couplé au frottis Plus sensible pour détecter les CIN grade 3 et +, que frottis seul Allonger l’intervalle entre deux frottis

Situation en France : Un dépistage organisé est expérimenté dans 13 départements ( plan cancer 2009-2013) Comprend : Dépistage (invitation par courrier), actions de prévention ( campagne pour vaccination) et d’éducation pour la santé ( informations des jeunes filles, femmes précaires…)

Vaccination anti HPV vaccin Gardasil™ tétravalent anti 6,11,16 et 18 (70% des cancers du col) : 1er vaccin Recommandations HCSP : vaccination avant premiers rapports : 14 ans mais aussi en « rattrapage »: 15-23 ans, un an après premiers rapports place du dépistage++

cancer du poumon

Dépistage par RP, cytologie de l ’expectoration? Historique: Dépistage par RP, cytologie de l ’expectoration? 1970 : 4 études randomisées : augmentation incidence des cas précoces augmentation du nombre de cancers opérables mais pas amélioration de la mortalité spécifique

Biais avance au diagnostic dépistable diagnostic début B C Décès A E Survie des dépistés est toujours supérieure à celle des diagnostiqués

Scanner hélicoidal: utilisé comme test de dépistage (Japon) chez fumeurs de plus de 50 ans 25 à 50% nodules non calcifiés : examens invasifs: endoscopie, ponction transthorax, résection chirurgicale des nodules 1 à 3% cancers et 20 à 60% de faux positifs

Dépistage du KBP: test sanguin de dépistage précoce étude Philadelphie ( 2008) expression de gènes dans les leucocytes mononucléaires sensibilité : 86% et spécificité : 84%

cancer de la prostate

Historique : Dépistage par TR Avant dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal années 1980 : PSA (prostatic specific antigen) marqueur de surveillance des cancers 1990 : seuil de 4ng/ml = biopsie de prostate

Débat sur l ’intérêt du dépistage par le PSA Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l ’union européenne (Vienne 1999) : aussi longtemps que les études randomisées n ’ont pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués par des essais randomisés contrôlés

Conclusions identiques France : ANAES en 1998 Groupes experts Ministère de la Santé 2000 Conclusions identiques Europe : aucun pays ne propose le dépistage (sauf Land du Tyrol)

Association Française d ’urologie 2002 : dosage du PSA et TR tous les ans de 50 à 75 ans à partir de 45 ans si risque familial information orale -écrite sur limites, bénéfices, risques

Conséquences : développement du dépistage individuel : coût ++ 1,3 M en 1999 2 M en 2011 surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l’absence de dépistage n’auraient pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante ++

Chimio prévention: Etudes finlandaises : inhibiteur de la 5 alpha reductase : finasteride étude randomisée en prévention du cancer : réduction 25% Étude en prévention chez patients avec HBP : réduction 45% European association urology : préconiser prise finasteride chez patient avec niveau moyen de risque ( atcd familial, PSA élevé )

Autres cancers : Mélanomes

Mélanomes Prévention des mélanomes : plan de lutte contre le cancer 2000-2005 problème important : augmentation incidence entre 1980-2000: 6% augmentation mortalité : 3% prédominance: Bretagne, Manche, océan atlantique

Prévention Primaire : photo protection : crèmes anti solaires secondaire : auto surveillance, surveillance par dermatologue journée d ’information sur le mélanome depuis 2001 25 000 personnes par an : 30 cas (0,1%) 100 000 coloscopies avec DO /an