Dépistage du Cancer Colo-rectal Nouveaux aspects moléculaires I Dépistage du Cancer Colo-rectal Nouveaux aspects moléculaires I. Sobhani FFCD Janvier 2005

Pourquoi un test de dépistage Cancers colo-rectaux Grande fréquence dans les pays industrialisés ; Incidence (+ 4%/an) En 2002, 22 M de cas de dans le monde, dont 945000 CCR En France : 37 000 nouveaux cas de cancers colorectaux, 15000 décès par an  15 % des cancers Progrès thérapeutique < augmentation de l’incidence

Et pourtant ! Obésité Hemocult Muqueuse normale Crypte aberrante AINS, Aspirine Folates Calcium AINS, Aspirine Oestrogène, AINS, Aspirine Muqueuse normale Crypte aberrante Petit adénome Gros adénome Adénocarcinome - - - Obésité

Méthode de dépistage Examen de référence  Coloscopie : Diagnostic, Thérapeutique Mais sa banalisation est impossible : Coût élevé Complications , Non acceptation Faible nombre d’opérateur

Impact du dépistage détection fécale de sang Principe simple, coût modeste 2 à 3% de la population  un test positif 25% des sujets avec gros polypes et cancers  un test positif L’impact sur la mortalité par cancer du colon : Aux USA, Minnesota chez 46551 volontaires, (Mandel JS, 1993) Et quatre études contrôlées de populations en Europe,

Etude française N = 91199 individus 45-74 ans, 11 Dept. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Faivre J, et al. Gastroenterology. 2004 ;126:1674-80 N = 91199 individus 45-74 ans, 11 Dept. randomisés (Hemocult vs rien)/ 2 ans, Si Hemocult positif  coloscopie suivi 11 ans. Acceptabilité du test = 52,8% à la première demande (53,8% et 58,3% par la suite). Taux de positivité = 2,1% au départ et en moyenne 1,4% par la suite. Mortalité globale par CCR = 0,84% (95%IC 0, 71-0,99) Mortalité population dépistée = 0,67 (95%IC, 0,56-0,81)

Impact sur la mortalité due au cancer du colon En Suède (Göteborg), Kronborg O, 1989; Au Danemark (Funen), Hardcastle JD, 1996 ; En Grande Bretagne (Nottingham), Lang CA, 1994 En France (Bourgogne), Tazi MA, 1997; Impact sur mortalité (11 départements), Faivre 2004 Recherche de sang occulte dans les selles (test Hemocult®) tous les 2 ans, sujets asymptomatiques d’âgé > 50 ans Réduction de la mortalité par cancer colorectal dans les populations étudiées 15 à 20 %.

Hemocult et stade tumoral Seuls sont dépistés, 50% des cancers invasifs, 20% des adénomes > 1 cm comment améliorer le dépistage ? Coloscopie /2 ans après 50 ans 1- Améliorer la Sen. de l’Hemocult 2- Associer plusieurs tests Mendel 1996 ; Hardcastle 1996 ; Kronborg 1996 ; Selly 1992 ; Newcomb 1992, Liberman 2001 - Sigmoidoscopie + Hemocult-II manque 24% des cancers, Liberman et al. N Eng J Med 2001

Alternative à l’Hemocult ! Gros adénome Adénocarcinome Petit adénome Crypte aberrante Muqueuse normale TAKAYAMA ET AL. GASTROENTEROLOGY Vol. 121, No. 3 Mutation APC codons 1250 et 1500 Mutation K-ras codons 12 ou 13 Mutation P53 Instabilité des microsatellites , (MSI) TGFbRII, BAT25, BAT 26, D2S123, D5S346, D17S250…

ADN fécal ? N = 51 malades  selles et tumeurs prélevées Dong SM, Traverso G, Johnson C and al. J Natl Cancer Inst 2001 Jun 6;93:858-865 N = 51 malades  selles et tumeurs prélevées ADN a été extrait Technique d'extraction de l'ADN 400 à 40000 génomes équivalents par gramme de selles : instabilité de BAT-26, mutations des codons 12 et 13 de KRAS 9 des mutations de TP53 (les + fréquentes) Sensibilité globale = 70% Spécificité d’une anomalie détectée 36/39 soit 92 % (C95%72%-98%).

Données moléculaires : courtes séries Comparaison tumeur colique/colon normal 1- mutations de plusieurs gènes sensibilité …..cancers 92% sensibilité …. polypes 82% spécificité …………… 93%. Ahlquist DA, Gastroenterology 2000;119:1219-27 2- mutations d’un seul gène APC (codons 1250 à 1500) sensibilité de 57% spécificité de 100% (aucun faux positif/28 sujets normaux) Traverso et al, N Engl J Med. 2002 ;346:311-20 3- mutations (21) de plusieurs gènes + méthylation du gène SFRP2 (secreted frizzled-related protein 2) sensibilité 77%, spécificité de 97%. Müller H.M. et al. Lancet 2004 ;363 :1283-5

Grande série de la littérature

Protocole 1082 exclus 641 pas de selles 429 pas d’Hemoccult 770 coloscopie incomplète N = 5486 sélectionnés pour coloscopie N = 4404 évaluables Un échantillon de selle avant la coloscopie 31 ADC 1897 exclus de l’analyse moléculaire 426 Adénome> 1 cm Hemoccult 1627 Adénome< 1 cm Extraction d’ADN 2318 pas de polype

Méthode de détection d’ADN Collection de selles  Homogénéisation (+ tampon)  Centrifugation, RNase, Centrifugation  ADN purifié Capture à l’aide de bille magnétique Elution d’ADN 9 captures p53, Kras, APC, Bat 26 4 captures pour LDNA ADN long (réactif, Taq polymérase, PCR en temps réel (16 cycles) (1,3 à 2,4 kb) Recherche de mutations (sondes biotynilées, Taq polymérase, PCR) Séquençage en phase solide Electrophorèse par flux capillaire Détection de fluorescence au laser 21 mutations (3 Kras, 10 APC, 8 p53, Bat26)

Résultats : Phénotype Total K ras p53 APC Bat26 LDNA Cancer,% 51,6% 16 26 29 6,5 3,2 N 16/31 5 8 9 2 1 Ad (DHG) 61/403 (15,1%) 18 (4,5) 11 (2,7) 27 (6,7) 5 (1,2) 8 (2) autres 48/636 (13,2%) 13 (3,6) 9 (2,5) 24 (6,6) 5 (1,4) 3 (<1) Ad <1cm 49/648 (7,6%) 19 (3) 5 (<1) 16 (2,5) 4 (<1) 8 (1,2) Témoin 5,6% 1,5 1,1 <1 1,1 1,3 79/1423 22 16 11 16 18

Résultats : Phénotype Total ADNalt+ Hem.+ P Cancer 31 51,6 (39-68) 12,9% (5-29) 0,003 +Ad (DHG) 71 40,8 (30-52,5) 14,1 (7,8-24) <,001 Gd Ad 403 15,1 (12-19) 10,7 (8-14) Pt. Ad. 648 7,6 (7-10) 4,8 (3,4-6,7) Témoin 1423 5,6% (4,5-7) 4,8 (3,9-5,8) VPN 94,4% 95,2%

Conclusion de l’étude Révision vers la baisse de la sensibilité de l’ADN altéré fécal ADN altéré est meilleur que l’Hemoccult Car plus sensible pour une spécificité similaire Meilleure définition du panel moléculaire Evaluation économique

P53 et ADN mitochondrial Tumeurs VADS  Salive, liquide bronchique Tumeurs vésicales  urines mutations de P53 / ADN mitochondrial muté = 1/19 à 220 ADN mitochondrial muté est potentiellement un marqueur moléculaire intéressant du cancer (Fliss ; Science 2000).

Impact économique : coût/efficacité Diagnostic; Dépistage; Traitement Dépistage :Fecal DNA Testing Compared With Conventional Colorectal Cancer Screening Methods: A Decision Analysis Fecal DNA testing every 5 years appears effective and cost-effective compared with no screening, but inferior to other strategies such as FOBT and COLO. KENNETH SONG,et al; Gastroenterology 2004

Quelle (s) méthode(s) alternative(s) Simplification du test moléculaire Radiologique : LB  Colosocopie virtuelle Rectosigmoîdoscopie systématique ? +/- Hemoccult +/- Méthodes combinées