Anaphylaxie Chevrin Franckly, MD, MSc. UMF Jardin Roussillon/McGill Univ. Chateauguay Mars 2013

Cas clinique Homme 35 ans… S'effondre à la maison, Famille appelle 911… Patient a eu mal de gorge depuis quelques jours et a débuté un traitement avec pénicilline ce matin… Dans l’ambulance, les SV: TA: 70/30mmHg, FC 140, RR 40/min et SaO2 76%, T 36,8o C... Pendant le transport, patient devient de plus en plus léthargique  bag masque… E/P: Patient obnubilé, cyanose péri-orale, respiration laborieuse, stridor, œdème langue, Wheezing x 2 Peau humide et froide avec de grosse plaque d'urticaire sur sa peau… Pas d’ATCD d’asthme PRISE EN CHARGE ? …  signe de défaillance respiratoire imminente… l'intervention la plus importante pour ce patient c'est la mise en place d'une voie respiratoire définitive…

Plan Anaphylaxie Classification de Gell et Combs Physiopathologie de l’allergie médiée par IgE Physiopathologie du choc anaphylactique Manifestation clinique Traitement Disposition du patient

Anaphylaxie Anaphylaxie Réaction d’hypersensibilité avec atteinte de plusieurs organes cibles Caractériser par l’apparition soudaine de symptômes et la rapidité de leur évolution Elle peut être allergique IgE dépendant OU non- IgE dépendante (réactions anaphylactoïdes, pas besoin d’exposition antérieure. Ex: substance de contraste)

Classification Gell et Combs Types I : hypersensibilité immédiate, quelques minutes a quelques heures (IgE) Type II: Hypersensibilité cytotoxique (IgM et IgG), néphrite, cytopénie Type III: Hypersensibilité a complexe immun (maladie sérique, vasculite) Type IV: Hypersensibilité a médiation cellulaire (eczéma, exanthème)

Physiopathologie de l’allergie a IgE 2 phases successives Sensibilisation Antigène  production d’IgE spécifiques qui vont se liés aux récepteurs situés a la surface des basophiles et les mastocytes. Phase silencieuse, pas de signes clinique

Physiopathologie de l’allergie a IgE 2 phases successives Activation Lors de la réintroduction, l’allergène vas se lier aux IgE fixes sur les mastocytes entrainant la libération des médiateurs (histamine, facteurs chimiotactiques, enzymes, cytokines…) Cette dégranulation des mastocytes et les basophiles IgE-Médiée, définit le choc anaphylactique.

Physiopathologie de l’allergie a IgE Les facteurs déclenchant les plus fréquents Pénicilline Les sulfa Piqûre d'insecte Noix Fruit de mer Produits de contraste Cure de desensibilisation …

Physiopathologie du choc anaphylactique 2 mécanismes dus aux effets conjugués des médiateurs Vasodilatation initiale :  de la volémie (50% en 10min), avec  du débit cardiaque C’est la phase hyperkynétique En absence de traitement :  perméabilité capillaire, extravasation liquidienne qui aggrave l’hypovolémie,  du retour veineux et le débit cardiaque C’est la phase hypokynétique (profil d’un choc hypovolémique)

Physiopathologie du choc anaphylactique 2 mécanismes dus aux effets conjugués des médiateurs Histamine Action directe sur les récepteurs H1 et H2 du myocarde avec effet inotrope et chronotrope négatifs  sécrétion de mucus  perméabilité capillaire, VD, œdème et bronchospasme La contraction des muscles lisses …

Manifestations cliniques Prodromes Anxiété marquée, appréhension, tremblement, sensation de froid Manifestations cutanée prurit, flushing, urticaire, érythème multiforme, angio-œdème Manifestations cardiovasculaires hypotension, tachycardie, étourdissement, syncope, trouble du rythme, DRS, collapsus et arrêt cardiaque

Manifestations cliniques Manifestations respiratoires Congestion nasale, éternuement, rhinorrhée, toux, enrouement de la voix dyspnée, wheezing, stridor sensation de serrement de la gorge Manifestations digestives Crampes/douleur abdominales, nausée/vomissement, diarrhée Manifestations oculaires prurit, larmoiement, injection conjonctivale, rougeur

Traitement Traitement ABC : Evaluation immédiate des voies respiratoires Oxygène Sécuriser rapidement les voies respiratoires en cas de moindre suspicion d’une atteinte respiratoire (évolution rapide de l’œdème laryngé). Être prêt pour un procédé chirurgical de contrôle des voies respiratoires

Traitement Traitement ABC (suite): Oxymétre de pouls Surveillance hémodynamique Moniteur cardiaque Mettre deux voies veineuse de gros calibre Si hypotension : réanimation agressive… bolus NS 1-2L (Péd. 10-20ml/kilo)…

Traitement Traitement Epinéphrine Vasopresseur pour le support hémodynamique Bloque les médiateurs Inhibition la libération des médiateurs Administration en IV préférable en cas de réaction anaphylactique sévère

Traitement Traitement Epinéphrine Chaque ampoule épinéphrine = 1mg (1ml de 1:1,000 OU 10ml de 1:10,000)

Traitement Traitement Epinéphrine Sur la scène : Epi-Pen Signes et symptômes modérés (œdème des voies respiratoires minime, léger bronchospasme, réaction cutanée) Adulte : 0.3-0.5ml IM de solution épinéphrine a 1:1000 Enfant : 0.01ml/kg/dose ad 0.4ml dose de solution épinéphrine a 1:1000 Répéter après 5 min PRN

Traitement Traitement Epinéphrine Signes et symptômes sévères (œdème laryngé, bronchospasme sévère et choc, hypotension sévère) Bolus de 100mcg d’une solution diluée a 1:10,000 (0.1ml de 1:1000 dans 10ml NS, a donner x 5-10min) Suivi de perf. De 1mg (1Amp) d’épinéphrine dans 1L de liquide IV (1mcg/ml) administrer a 1-4 cc/min (1-4mcg/min) ATTENTION: patient MCAS et patients âgés, surveiller DRS et arythmie

Traitement Traitement Stéroïdes à utiliser dans tous les d'anaphylaxie) pour contrôler les réactions retardées et persistantes… Si cas sévère: méthyl-prednisolone (Solu-Medrol) 125mg IV (dose pédiatrique 2mg/kilo). Si réaction allergique légère, on peut donner prednisone PO 60mg die… Les stéroïdes ne vont pas agir avant 6heures, mais va bloquer les réactions tardives. Continuer les stéroïdes quelques jours après la réaction et diminuer graduellement…

Traitement Traitement Antihistaminique Tout patient avec symptômes allergiques sévère Diphénhydramine (Benadryl) 50 mg (1mg/kilo en Ped.) IM ou IV q 4-6hrs. On peut ajouter un anti-H2 comme ranitidine 50mg IV… Il faut se rappeler que se médicaments, même si sécuritaire et facilement utilisable, ne sont pas des agents de premiere ligne, et n’auront aucune action sur la fonction respiratoire et cardiovasculaire…

Traitement Traitement Si Bronchospasme Nébulisation de β-agoniste (Albuterol 2.5-5mg)… Si réfractaire, anticholinergique (ipratropium bromide 250-500mcg) ou magnésium sulfate 2g IV x 20-30 min

Traitement Traitement Glucagon Patient sous β-bloquant avec hypotension réfractaire à l'épinéphrine et liquide Utiliser glucagon 1mg IV q 5 min Infusion de 5-15mcg/min une fois que la TA commence à s'améliorer…

Disposition Patient instable ou réfractaire  admission en ICU Symptômes modérés à sévère  admission pour observation Observation est recommandée chez patient avec histoire de réactions sévère et patient sur β- bloquant sur une longue période Patient avec réaction allergique légère : Observation aux urgences, monitorer 4-6 heures et congé si les symptômes sont stables ou s'améliorent Suivi avec MD de famille en 24-48 heures Phase de rebond jusqu’à 48 heures plus tard

Disposition Au congé Eduquer le patient pour éviter les substances précipitant Instruction pour utilisation auto-injection d'épinéphrine… Conseiller tous les patients sur le besoin de revenir aux urgences dans un contexte de récurrence de symptômes tardifs

Disposition Au congé (suite) Bracelet Medic-Alert Référence en allergologie… Traitement pour 3 jours H1 Antagoniste (cetirizine 10mg PO die) H2 antagoniste (ranitidine 150mg PO die) Corticostéroïdes (prednisone 50mg PO die)

Conclusion

Références