Principales études en cardiologie interventionnelle G. Cellier D.E.S. 19 Mai 2017

L’angioplastie : un peu d’histoire 1929 1er Catheterisme Cardiaque W. Forssman 1953 Abord vasculaire S. Seldinger 1958 1ière Coronarographie M.Sones 1968 1ière angioplastie périphérique E.Zeitler 1977 1ière angioplastie coronaire A.Gruntzig 1986 1ière stent coronaire J.Puel

Question 1 : Faut-il poser un stent?

BENESTENT 1994 520 patients monotronculaires Critère de jugement principal : Décès, ICM, AVC, nouvelle APTL ou PAC Surveillance clinique puis angiographique à 6 mois

Augmentation du risque hémorragique dans le groupe stent 13,5 vs 3,1% (p<0,001) Augmentation de la durée d’hospitalisation : 8,5 jours contre 3,1 jours (p<0,001)

Conclusion Benestent Amélioration clinique et angiographique à 7 mois Mais augmentation du risque hémorragique et durée d’hospitalisation => Stratégie antithrombotique +++

Question 2 ? Des stents? Oui, mais des thromboses L’avènement de la double AAP.

Des stents? Oui mais des thromboses Jusqu’à 40% de thrombose de stent dans les premières séries Anticoagulation fortes avec d’importantes complications hémorragiques Utilisation d’un 2ième AAP par un Français Paul BARRAGAN dés 1986 Mais pas de publication avant 1994 Il faut attendre 1998 pour le 1ier grand essai randomisé

1653 Patients traités par implantation d’un stent dans 50 centres Randomisation dans trois groupes : Aspirine seul vs Aspirine + Ticlopidine vs Aspirine + AVK Critère de jugement : Décès, nouvelle revascularisation et IDM à 30 jours

Résultats

Conclusion Diminution importante du risque de thrombose de stent en comparaison de AVK + Aspirine Diminution du risque hémorragique => La double AAP devient le traitement de référence après une angioplastie

OK, ils thrombosent moins, mais ils resténosent! 1999 1ier stent actif E.Sousa OK, ils thrombosent moins, mais ils resténosent! L’avènement du stent actif.

Etude RAVEL 2002 1ière Etude d’un stent actif Stent au SIROLIMUS Etude randomisée en aveugle 238 patients randomisés Critère principal de jugement : La diminution du diamètre minimal à 6 mois.

Résultats

Conclusion Excellent résultats sur la thrombose de stent de 26,6 à 0 %!! Dans les années qui suivent se pose le problème des thromboses tardives de stents actifs qui sera attribué à un retard d’endothelialisation. Problème qui sera amélioré avec les 2ième et 3ième générations de stents actifs

L’angioplastie fait elle mieux que des pontages ?

Etude SYNTAX 2009 1800 Patients Tritronculaires ou une lésion du tronc commun ou les deux Eligibles à des pontages ou des angioplasties Randomisation Pontages (897 patients) vs Angioplastie 903 patients)

Syntax score 0 à 22 23 à 32 >32

Etude EXCEL 2016 Atteinte du tronc commun 1905 patients Syntax score < à 32 Pontages versus Angioplastie par DES Taxus Critère principal : Critère composite AVC, IDM ou décès à 3 ans

Conclusion L’angioplastie peut sans doute faire aussi bien que les PAC mais chez des patients sélectionnés Utiliser les scores et le bon sens pour orienter ou non un patient vers la chirurgie

Toute les lésions doivent-elle revascularisées?

Etude Courage 2007 2287 patients avec une ischémie myocardique prouvée ou une sténose > 80% Randomisation entre traitement médical et PCI Critère de jugement décès et IDM Médiane de suivit à 4,6 ans

Etude BARI 2D 2007 2368 patients diabétiques de type II et qui présentaient une coronaropathie Le choix était fait entre revascularisation chirurgicale et angioplastie Les patients étaient ensuite randomisés entre traitement médical optimal et Revascularisation avec traitement médical optimal Critère principal de jugement : Décès toutes causes Critère secondaire de jugement : Critère composite Décès, IDM, AVC

Conclusion Il n’y a pas de différence significative sur la mortalité dans l’angor stable en faveur de la revascularisation Dans Bari 2D, seulement 1/3 de stents actifs On peut se poser la question de l’évaluation des lésions (Pas de FFR dans ces études)

Les stents de 2ième générations font-il mieux?

SPIRIT V 2011 2700 Patients avec des lésions coronariennes accessibles à une APTL 1 seul bras Angioplastie avec des Stent Xience Critère principal de jugement : Décès, IDM, nouvelle revascularisation

Résultats

Conclusion de Spirit Taux de thrombose de stent bas (0,66% à 1 ans) Taux de resténose bas (1,8%) à 1 an =>Amélioration technique et pharmacologique

En conclusion La cardiologie et notamment la cardiologie interventionnelle est probablement une des spécialités avec le plus d’études sur le plus grands nombre de patients. Donc il faut lire pour suivre l’évolution des connaissances.

Merci pour votre attention.