Le médicament dans tous ses états: écrasé, mélangé et autres Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée 22 septembre 2016, Nîmes Ian Soulairol Laetitia Salomon

CONFLITS D’INTÊRETS RAS

Troubles de la déglutition Transitoire et réversible: Mauvais état dentaire Appareillage mal adapté Mycose oro-pharyngée… Irréversible: Mastication prolongée Fausses routes Liées à des maladie neuro-dégénératives: Parkinson, post AVC, à l’évolution des démences ou à des atteintes musculaires évolutives

Troubles de la déglutition En France, la prévalence des troubles de la déglutition est estimée à: 30 à 40% de la population gériatrique vivant en institution (EHPAD, USLD) 15% des personnes âgées vivant à domicile Sous estimation probable

Mais pas trop quand même UN peu de galénique… Mais pas trop quand même

Rappel : un médicaments c’est quoi ? Un ou des principe(s) actif(s) Des excipients Pour la fabrication et stabilité Pour l’utilisation Formes pharmaceutiques Formes orales Formes injectables Les topiques ….

Administration orale Formes sèches Formes liquides Comprimés : nus, enrobés, libérations modifiées Gélules: conventionnelle ou libération modifiée Autres: poudres, granules Formes liquides Orales Injectables…

C’est quoi ce comprimé? Comprimé à libération conventionnelle comprimé nu comprimé pelliculé ou enrobé Pour enrobe-t-on ? Masquer le gout Protéger un PA photosensible Protéger la muqueuse buccale de certain PA toxique

Les comprimés à libération modifiée Libération accélérée Orodispersible Dispersible Effervescents Lyoc => Utilisables chez les patients dysphagiques

Les comprimés à libération modifiée Libération prolongée Prolonger la libération du PA pour réduire le nombre de prise Par enrobage ou pelliculage Par fabrication de matrice Par des méthodes plus compliquées (comprimé de microgranules, osmotique…) Gastro résistant Protéger le PA du pH acide de l’estomac Libération au niveau de l’intestin Enrobage gastro résistant d’un comprimé Enrobage micro ganule Enrobage de micro granule qui seront ensuite mise dans un comprimé

Quelques exemples Comprimés nus Comprimés enrobés Acide alendronique (Fosamax®) => toxicité Furosemide (Lasilix®) => photosensible Comprimés enrobés Escitalopram (Seroplex®)=> amertume Ceterizine (Zyrtec®) => photosensible Zolpidem (Stilnox®)=> photosensible

Quelques exemples Libérations modifiées Kétoprofène (Biprofenid ®) Comprimés bi-couche Esoméprazole (Inexium®) Comprimé pelliculé avec micro granules gastro-résistantes Carbamazepine (Mylan®) Comprimé LP

Quelques exemples Libérations modifiées Valproate de sodium (Dépakine Chrono®) Comprimé pelliculé LP Prazosine (Minipress®) Comprimé osmotique

Quelques exemples Spécialité Forme LP Alfuzosine Matrice comprimé nu Valproate de Na Matrice pelliculé Tramadol Kétoprofène Comprimé multicouche Indapamide Comprimé pelliculé

Un dernier exemple… Carbamazepine (Mylan®) Carbamazepine (Tegretol®) Comprimé sécable à libération prolongée Pas de pelliculage Système matriciel, désintégration < 15min Carbamazepine (Tegretol®) Comprimé pelliculé sécable à libération prolongée Carbamazepine (Sandoz®) Formulation identique Tegretol®

Et les capsules… Capsules dures (gélules) Les capsules molles Libération conventionnelle Hydrea® LP ou Gastro résistance De la gélule=> ? Du contenu IPP: micro granule gastro-résitante Galantamine (Reminyl®): granule LP Venlafaxine (Effexor®): micro granule LP Les capsules molles Impossible de modifier une capsule molle!!!

Et donc… Les formes orales sèches sont des systèmes complexes et variées Face à la problématique de l’écrasabilité => Nécessité d’avoir des outils adaptés pour la prise de décision

Outils d’aide à la décision

Outils d’aide à la décision Peu de données dans les RCP Liste nationale sur les médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés et l’ouverture des gélules Disponible sur le site de la SFPC (http://sfpc.eu/fr/) et remise à jour annuellement Réalisée par l’OMEDIT Haute Normandie en collaboration avec la Société Française de Pharmacie Clinique Liste de référence au niveau national

Outils d’aide à la décision En cas de doute, ou d’absence d’information sur la liste de la SFPC Contacter le pharmacien référent de l’établissement

RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT Risques pour le patient: Modification des caractéristiques pharmacologiques et pharmacocinétiques des principes actifs

RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT Risques pour le patient: Risque de modification de la tolérance et/ou de l’efficacité: Risque de surdosage: Forme LP broyée: risque de surdosage ex: oxycodone LP: libération immédiate de la totalité de la dose au lieu de la libération sur 12h Baisse d’efficacité: perte de principe actif lors du broyage acidité gastrique: forme gastro résistante broyée. ex: pantoprazole: destruction par l’acidité gastrique si comprimé broyé Principe actif sensible à la lumière, à l’air ou à l’humidité

RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT Risques pour le patient: Irritation de la muqueuse buccale et gastrique Ex: adrovance: écrasé risque de nécrose de la muqueuse oropharyngée Gout désagréable, amertume. Si mélange avec les aliments, risque d’associer l’aliment au mauvais gout, perte d’appétit Ex: escitalopram Risque de mélange des médicaments entre patients: si pas de nettoyage entre chaque manipulation

RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT Risques pour l’IDE: Allergie Troubles musculo-squelettique: poignet, main Toxique: anticancéreux, immunosuppresseurs,… Certains médicaments ne doivent pas être broyés par des femmes enceintes ex: finastéride

Médicaments à haut risque Médicaments à marge thérapeutique étroite Dose minimale efficace proche de la dose pour laquelle apparition d’effet indésirable Ex: AVK (coumadine), digoxine En cas d’écrasement, risque de perte de principe actif

Les acteurs Le médecin: Doit s’assurer des difficultés rencontrés par les soignants pour la prise des médicaments Limiter la prescription aux médicaments indispensables Si troubles dysphagiques, s’assurer que le traitement est adapté Si le logiciel le permet, prescrire l’écrasement des comprimés Alternatives: Solution buvable: mais parfois mauvais gout et problème d’absorption Comprimé orodispersible Voie rectale

Les acteurs L’IDE Au plus près du patient Doit avertir le médecin en cas de trouble de la déglutition Se poser la question du caractère écrasable des comprimés

Les acteurs Le pharmacien Vérifier le caractère écrasable d’un médicament Prévenir l’équipe de soins si précaution particulière pour la manipulation de certains médicaemnts

BONNES PRATIQUES DE BROYAGE DES COMPRIMÉS Sous la responsabilité de l’IDE, pas de délégation possible Ne pas écraser les comprimés, ouvrir les gélules à l’avance Respecter les règles d’hygiène concernant le lavage des mains Écraser les comprimés l’un après l’autre pour éviter les risques d’interactions S’assurer de la traçabilité du récipient ou du sachet avec les médicaments écrasés: nom du patient Nettoyer le matériel entre chaque patient (si pilon/mortier) ou utiliser un sachet par patient Utiliser un véhicule le plus neutre possible et non chaud: Eau gélifiée Pas de laitages, jus de fruit Peu d’études mais risques d’interactions

Le matériel Broyeur de 1ère génération: le mortier et le pilon Écrasement non homogène Risque d’inhalation pour l’IDE Souvent non nettoyé entre 2 patients Trouble musculo squelettique

Le matériel Broyeur de 2ème génération: les écrase-comprimés Difficulté à broyer certains comprimés durs Trouble musculo squelettique Rarement nettoyé entre 2 patients

Le matériel Broyeur de dernière génération Utilisation pour la plupart de conditionnement unitaire: sachet ou gobelet Evite l’inhalation de particule Réduit le risque de trouble musculo squelettique Peuvent être manuel ou électrique Inconvénient: coût

Les autres méthodes Gloup® Gel visqueux, goût cerise Poser le(s) médicament(s) sur une cuillère, rajouter le gel Gloup®, avaler le(s) médicament(s)

Les autres méthodes Blistigel ®

Les autres méthodes

Les autres méthodes

Constatation de trouble de la déglutition par l’IDE Prévenir le médecin Vérifier que les comprimés sont écrasables ou les gélules ouvrables (via la liste de la SFPC ) Oui Non Appliquer les bonnes pratiques pour le broyage Utiliser du matériel adéquat Si possible utilise d’autres formes galéniques: goutte, voie rectale… Oui Non Contacter le pharmacien pour avoir plus d’informations Modifier la prescription Proposition d’alternatives

Le médicament dans tous ses états Tout ce qui s’injecte peut se boire Vrai ou faux?

Le médicament dans tous ses états Faux Tous les médicaments IV ne peuvent pas être administré PO Pourquoi?

Forme liquide Formes Injectables utilisées en PO Risque d’erreur de voie d’administration +++++ Utilisation de seringues orales Efficacité Destruction du PA : esomeprazole Absence de biodisponibilité: Vancomycine Toxicité pH extrême: Phenytoïne (Dilantin®) pH=12 Hyperosmolalité > 1000 mOsm/Kg Cout

Messages clés

Messages clés Ne pas banaliser l’écrasement des comprimés, l’ouverture des gélules Sécable  broyable Tout ce qui est injectable n’est pas buvable règle des 5 B

Merci de votre attention

Exemples Galantamine Fosavance Zolpidem Ketoprofène Carbamazepine Effexor Inexium Escitalopram Hydrea