Algorithmes de l’oxygénation et de l’intubation difficile au bloc opératoire Olivier Langeron Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Algorithmes de l’oxygénation et de l’intubation difficile au bloc opératoire Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie Caplan Anesthesiology 1990 Cause % ( %Total ) Ventilation inadéquate 38 ( 13 ) Intubation oesophagienne 18 ( 6 ) Intubation difficile 17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) FiO2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 )

Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

Autres techniques d'intubation Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

Pourquoi des algorithmes ? Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

Stratégies pour résoudre une intubation difficile Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes Laryngoscopie - Intubation Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile impossible 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD) Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996 0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994 1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998 5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000 A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

Prédiction de la VMD Impossible : Possible : - hypertrophie amygdales linguales laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

Hypertrophie Amygdales Linguales Jones DH et al. Anesth Analg 1993 Coupe Sagittale langue et larynx normaux

Prédiction de la VDM Langeron O et al 2000

Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

Prédiction de la VDM Analyse multivariée Langeron O et al 2000

Ventilation au masque impossible / difficile Causes multiples (Echecs d’intubation ) Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8) Les priorités : maintien de l’oxygénation prévention de l’inhalation

VMD barbe Johnson JO et al Anesthesiology 1999

Autres techniques d'intubation Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Fastrach Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998 Chan YW et al Br J Anaesth. 1998 Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth. 1997 Brimacombe JR  Anesth Analg. 1997 Joo H and Rose K Can J Anaesth. 1998 Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care. 1998 Parr MJ et al. Anaesthesia. 1998 Watson NC et al.Can J Anaesth. 1999 Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

Fastrach et Intubation Difficile 96,5 % } 100 % N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al 2001

Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al 2001

Combitube 2 tailles adultes 37 F and 41 F 100 ml 5 to 15 ml

Combitube et intubation difficile Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

COMBITUBE BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg 2000 90: 1220-1222

Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

Jet ventilation : système Principe : connection 3 bars + gachette ManujetTM « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

EnkTM modulator contrôle manuel du débit

Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

Intubation difficile imprévue Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque efficace

Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue .

Intubation difficile ou impossible prévue Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques : d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non

Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

Intubation Trachéale Rétrograde Technique du second guide membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Cordes Vocales Epiglotte 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

Critères de choix d’une technique Situation clinique L’expérience de l’opérateur Rapidité de la réalisation de la technique Pourcentage attendu de réussite de la technique Caractère invasif de la technique

Courbes d'apprentissage % de réussite Nombre de procédures

Propositions de techniques LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame droite Guides malléables Guides malléables Masque Laryngé Masque Laryngé Oxygénation transtrachéale Fastrach Intubation rétrograde Oxygénation transtrachéale Intubation rétrograde Fibroscope bronchique Coniotomie (Seldinger)

Conclusion Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité