LA CHIRURGIE DU CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES A.Nekhla Journée de sensibilisation sur le cancer bronchique CHU de Tizi-Ouzou/ Astra-Zeneca Samedi 06 mai 2017

HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER BRONCHIQUE 1933: 1ère pneumonectomie réussie pour cancer (Graham) 1960: 48 cas de lobectomies radicales (avec curage) pour cancer (Cahan) 1973: 168 segmentectomies pour cancer (Jensik) 1995: résultats du seul essai randomisé LCSG lobectomies vs résections limitées

OBJECTIFS Une exérèse carcinologique doit être anatomique, passer à distance des lésions et emporter la totalité des ganglions susceptibles d’être atteints. L’atteinte scissurale ou hilaire par la tumeur ou ses ganglions conduit à une pneumonectomie. Cette résection dépend: - topographie de la lésion - extension locorégionale - réserves cardio-respiratoires Curage ganglionnaire selon la notion de <station> Examens histologiques extemporanés - Section bronchique ± Sections vasculaires ± Relais ganglionnaires ± Plèvre

CHOIX DE L’EXÉRÈSE Lobectomie :« gold standard » Pneumonectomie Segmentectomie Élargissements de nécessité: - vasculaires - pariétaux - trachéo-bronchiques

VOIES D’ABORD 1°) Thoracotomie classique: Postéro-latérale, latérale et antéro-latérale. Avantages : - exérèse en toute sécurité - élargissement possible - curage ganglionnaire complet - découverte de nodules satellites Mais : - douleurs thoraciques - syndrome restrictif postopératoire

2°) Thoracotomie d’épargne musculaire • Axillaire • Postéro-latérale sans section musculaire Inconvénients - Exposition plus étroite mais suffisante pour la majorité des exérèses - Élargissement plus difficile à réaliser Avantage - Diminution des douleurs postopératoires 4°) Voie combinée cervicothoracique: Pancoast 3°) Vidéothoracoscopie ou chirurgie vidéo-assistée ou Robotique Utilisable que pour les petites tumeurs périphériques (T1). - Avantage esthétique - Validité du curage ?

CURAGE GANGLIONNAIRE Partie intégrante de l’exérèse Curage pédiculaire et médiastinal Curage > Sampling Améliore la survie(niv 1) et permet un meilleur staging (niv 2) morbidité - mortalité identiques (niv 1) Élément essentiel : - thérapeutique - pronostique - indication des traitements adjuvants

TYPES DE RÉSECTION La lobectomie est le gold standard La pneumonectomie en cas de franchissement de la scissure ou d’atteinte vasculaire médiastinale. La segmentectomie avec curage est une alternative à la lobectomie dans les T ≤ 2 cm (niv 2), pour préserver la fonction respiratoire ou pour traiter un 2ème voir un 3éme cancer. La résection atypique parait acceptable pour l’exérèse des opacités en verre dépoli de moins de 2 cm de diamètre ( études japonaises) et des cancers de moins de 3 cm de diamètre chez les grands insuffisants respiratoires ( niv 4)

Types d’exérèse Lobectomie L Résection « sub-lobaire » Segmentectomie Wedge Lobectomie L Résection « sub-lobaire » Résection atypique W Segmentectomie S Lobectomie

Mortalité postopératoire inférieure à celle de la pneumonectomie LA LOBECTOMIE ÉLARGIE AU CARREFOUR BRONCHIQUE (ET/OU A L L’AXE ARTÉRIEL) DOIT ÊTRE PRIVILÉGIÉE A LA PNEUMONECTOMIE CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE ( niv 2) Tumeurs qui envahissent l’origine de la bronche lobaire et/ou l’ artère scissurale. Mortalité postopératoire inférieure à celle de la pneumonectomie Résultats carcinologiques proches de ceux des lobectomies

SLEEVE LOBECTOMIES

Bronchoplastie

Sleeve-lobectomie avec angioplastie

Tumeurs T4 sélectionnées - trachée basse, carène - VCS - OG L’ENVAHISSEMENT DE CERTAINES STRUCTURES MÉDIASTINALES NE CONTRE- INDIQUE PAS L’ EXÉRÈSES CHIRURGICALE (niv 4) Tumeurs T4 sélectionnées - trachée basse, carène - VCS - OG - syndrome de Pancoast. Exérèse monobloc radicale possible Morbidité – mortalité acceptable dans les équipes spécialisées. Survie appréciable.

CAS DES EXÉRÈSES ÉLARGIES A LA PAROI THORACIQUE Envahissement par contiguïté Exérèse monobloc de la tumeur et de la paroi thoracique Nécessité parfois de reconstruction pariétale. Mortalité postopératoire : 5% Survie à 5 ans : 30 à 40%

Pneumo-pariétectomie en mono bloc

Lobo-pariétectomie en mono bloc

CAS PARTICULIER DU SYNDROME DE PANCOAST ET TOBIAS Exérèse monobloc par voie thoracique ou cervicothoracique Mortalité postopératoire : 5,6% Survie à 5 ans: 35% Probable impact sur la survie d’une radio- chimiothérapie préopératoire.

Tumeur de l’Apex

Spirométrie VEMS>1.5Lpour une lobectomie VEMS<1.5L pour une lobectomie VEMS>2L pour une pneumonectomie VEMS< 2L pour une pneumonectomie VEMS>80% de la théorique VEMS< 80% de la théorique Dyspnée inexpliquée ? Atteinte parenchymateuse diffuse ? NON OUI >80% théorique DLCO < 80% théorique Estimation DLCO et VEMS post-­‐opératoire (%) VEMS post-op et VEMS post-op ou VEMS post-op< 30% DCO post-op > 40% DLCO post-op < 40% ou DLCO post-op + VEMS post-op < 1650 VO2 Max > 15ml/kg/min 10-15ml/kg/min < 10 ml/kg/min Risque habituel Risque élevé

Risque opératoire et fonction Bilan EFR + GDS Scintigraphie de perfusion quantifiée si VEMS bas Facteurs de risque VEMS ppo <30 % théo DLCO ppo < 40% théo PO2< 50mmHg ? PCO2> 45mmHg Age> 75 Epreuves d’effort dans les cas limites VO2Max (reflet pulmonaire, cardiaque et périphérique Si la fonction conduit à prévoir un VEMS post lobectomie entre 30 et 40%, une exérèse sublobaire doit être discutée

SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION

EN FAIT LE PROBLÈME EST BEAUCOUP PLUS COMPLEXE Valeur fonctionnelle du poumon opéré Topographie de la lésion - lobe supérieur, lobe inférieur, lobe moyen - lésion périphérique, centrale Possibilité ou non d’une une segmentectomie réglée ou atypique État du parenchyme adjacent Existence d’un emphysème avec distension thoracique Comorbidités associées (fonction VG) Age, tonicité, surpoids Antécédent chirurgie thoracique

LIMITES FONCTIONNELLES DES EXÉRÈSES PULMONAIRES Discussion au cas par cas en RCP Staffs multidisciplinaires expérimentés Importance: - de la clinique. - des tests dynamiques. - de la préparation préopératoire. - de la prise en charge postopératoire. - de l’appréciation de la perte fonctionnelle liée à l’exérèse. - du choix de l’exérèse.

MORBI-MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE ONCOLOGIQUE THORACIQUE Chirurgie thoracique = chirurgie « lourde » Mortalité postopératoire - lobectomie = 2 à 3% - pneumonectomie = 5 à 10% - exérèses élargies = 7 à 15% Facteurs de risque: - fonction respiratoire – tabac - comorbidité (cardiovasculaire) - exérèses élargies - traitement d’induction ? - qualification du service

PRINCIPALES COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES Pneumopathies : 15% BPCO, tabac, colonisation ARDS (post-pneumonectomie) : 5 à 10% Complications cardiovasculaires AC/FA : 20% embolie pulmonaire ischémie coronaire Complications chirurgicales fistule : 1 à 2% empyème

Lambeau musculaire intercostal pour le moignon bronchique

CHIRURGIE THORACIQUE = CHIRURGIE SPÉCIALISÉE La qualification du chirurgien, la spécialisation de l’établissement et les volumes d’activité influencent les résultats de la chirurgie des cancers du poumon (niv 2). Études Nord-américaines → corrélation linéaire - niveau de spécialisation et mortalité postopératoire. - volume d’activité et mortalité postopératoire. - volume d’activité et résultat carcinologique à long terme

RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES SFCTCV 2009 (P. Thomas) Une exérèse complète Une lymphadénectomie par curage Un sacrifice parenchymateux suffisant pour éviter les récidives locales Une mortalité post-opératoire modérée Une unité chirurgicale spécialisée

CONCLUSION Malgré les progrès des traitements systémiques et de la radiothérapie, la chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des CBNPC de nos jours. Les tumeurs broncho-pulmonaires sont complexes et chaque patient est différent. Ainsi, résécabilité et opérabilité se combinent de telle sorte que chaque situations est différente et nécessite une discussion en RCP