Traitement chirurgical

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1 Traitement chirurgical
Cancer du rectum Traitement chirurgical

2 Une bonne évaluation conditionne le traitement
Cancer du rectum Une bonne évaluation conditionne le traitement Déf anatomique Ampoule rectale Déf chirurgicale 15 cm 10 5 Canal anal Où est la tumeur ? Rectoscopie rigide = localisation au cm !

3 Une bonne exérèse conditionne le pronostic
Cancer du rectum Une bonne exérèse conditionne le pronostic A B C Marge < 1 mm % Rechute Marge > 1 mm % Rechute Wibe A et al. Br J Surg 2002 Où passe le chirurgien ?

4 Cancer du rectum Quels curages ganglionnaires ?
Lymphadénectomie Lymphadénectomie Lymphadénectomie distale proximale latérale Mésorectum Ligature artère MI Curage iliaque 2 cm ? Haute (origine) ? Oui ? 5 cm ? Basse (ACSG) ? Non ?

5 Cancer du rectum Quelle marge de paroi distale ? Historique 1950 5 cm
Conventionnelle cm Moderne cm

6 Chirurgie du rectum La trilogie du cancer Mesorectum 5 cm
Marge paroi distale 1 cm Marge circonférentielle 1 mm

7 Observation 1 Quel traitement ? Quelle chirurgie ? Homme 60 ans
Rectorragie T3N0 de 4 cm Pôle inf à 12 cm MA Quel traitement ? Quelle chirurgie ?

8 Cancer du haut rectum (10-15 cm)
Pas de traitement néoadjuvant Exérèse partielle (5 cm) du rectum Anastomose colorectale (morbidité des colectomies) 5 cm

9 Observation 2 Quel traitement ? Quelle chirurgie ? Homme 75 ans
Glaires T3N1 Pôle inf à 8 cm MA et à 4 cm du sphincter Quel traitement ? Quelle chirurgie ?

10 Cancer du moyen rectum (5-10 cm)
Traitement néoadjuvant Exérèse totale du mésorectum Anastomose colorectale basse ou coloanale x cm

11 Faut-il reconstruire le rectum ?
Quand ? Comment ? Rectum restant < 3 cm Réservoir en J Coloplastie transverse Latéro-terminale

12 Stomie de protection recommandée avec TME
Essai suédois 234 TME 19% fistules 10% avec stomie vs 28% sans stomie Matthiesen P et al. Colorectal Dis Sept 2006;13 (abst)

13 Observation 3 Quel traitement ? Femme 45 ans T2N0 de 30 mm
À 4 cm de la MA et à 1 cm du sphincter Quel traitement ? AAP Coloanale RIS Tumorectomie Radiothérapie seule

14 Indications chirurgicales pour cancer du bas rectum
ACA : Marge > 1 cm RIS : Marge < 1 cm AAP : Fixité aux sphincters ou releveurs Tumorectomie : T1 Radiothérapie seule : Palliatif

15 Technique de résection intersphinctérienne
Schiessel BJS 1994

16 Recommandations 2005 Trilogie sphinctérienne
Marge distale au moins 1 cm Décision avant traitement Avis d’un chirurgien expert

17 Arguments conserv. sphincter vs AAP
Conserv sph AAP Perforation perop + - Marge envahie + - Image corporelle + - Sexualité Fonction digestive - + Qualité de vie ? ? Rullier E, Sebag Montefiore Lancet Oncol 2006 Nagtegaal ID. J Clin Oncol Marjinen CAM. J Clin Oncol 2005

18 Observation 4 Quel traitement ? Femme 85 ans Diabète, coronaropathie
T1 de 25 mm À 3 cm de la MA AAP Radiothérapie seule RIS Tumorectomie première

19 pT2 après tumorectomie, que faire ?
Exérèse rectale ou radiothérapie si âgé ou comorbidités CAT après tumorectomie Surveillance seule si : Bons T1 càd : Sm1 ou Sm2 Bien différencié Absence d’embols Exérèse complète Traitement complé si : T2 Mauvais T1 Exérèse incomplète