-Chimio préop. Chirurgie et traitements néoadjuvants

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1 -Chimio préop. Chirurgie et traitements néoadjuvants
du cancer de l’oesophage -Chimio préop. -Radio ChimioThérapie préop. Recommandations françaises : Thésaurus SNFGE version 2007 FFCD, SOR de la FNCLCC, GERCOR JP TRIBOULET Cours intensif de Cancérologie Digestive . FFCD- BGDO . LILLE nov.2007

2 Chirurgie et traitements néoadjuvants
us T1-T2 N0 usT1-T2 N1 ou T3N0 us T3 N1-T4 N0 N1 Echoendosc. T1 T2 T3 localisés localement avancés :ctT1:<1Omm,ctT2:10à 20mm,ctT3:> 30mm TDM

3 -Radio ChimioThérapie préop.
Chirurgie et traitements néoadjuvants -Chimio préop. -Radio ChimioThérapie préop. Préambule: perte de poids inférieure à 15% Résection R0 prévisible Critéres de qualité de la chirurgie connus et respectés Critéres de qualité des traitements néoadjuvants connus et respectés

4 QCM 1 Patient de 63 ans, en bon état général (amaigrissement inférieur à 5%) porteur d’un cancer de l’œsophage, épithélioma épidermoïde, 27 à 32 centimètres des arcades dentaires, classé en écho endoscopie us T2 N1 M0 et au scanner ct T3 N0 M0, vous proposez : ( une seule réponse) A – Chirurgie seule B – Radiochimiothérapie puis chirurgie C – Radiothérapie puis chirurgie D – Chimiothérapie exclusive E – Chirurgie puis radiochimiothérapie

5 QCM 2 Patient de 70 ans, en bon état général est porteur d’un cancer de l’œsophage au tiers moyen, 26 – 30 centimètres des arcades dentaires. Il s’agit d’un épithélioma épidermoïde, non franchissable en écho endoscopie mais deux adénopathies suspectes, sus-jacentes à la sténose. La lésion est classée au scanner ct T3 N1 M0. Vous proposez : A – Une radiochimiothérapie exclusive : aucune indication chirurgicale B – Radiochimiothérapie exclusive, chimiothérapie de rattrapage C – Radiochimiothérapie puis chirurgie D – Chirurgie seule E – Chirurgie puis radiochimiothérapie

6 us T1-T2 N0 intrathoracique
Chirurgie et traitements néoadjuvants us T1-T2 N0 intrathoracique Référence = oesophagectomie Alternatives RCT exclusive si CI chirurgie CT adjuvante à discuter si pN+ ESSAI FFCD 9901

7 usT1-T2 N1 ou T3N0 Chirurgie et traitements néoadjuvants
Œsophage Thoracique référence ? La base est la chirurgie Tendance :pas de chirurgie seule… Alternatives : Radio-chimiothérapie pré-opératoire (grade B) Chimiothérapie pré-opératoire (2 cures 5FU-CDDP) (grade C) -Essais : FFCD 9901 phase III: Chirurgie seule vs RCT pré-opératoire PRODIGE 3 - FFCD 05-05 phase I-II : 5FU-cisplatine-radiothérapie et cetuximab en pré-opératoire

8 Chirurgie et traitements néoadjuvants
usT1-T2 N1 ou T3N0 Chirurgie et traitements néoadjuvants -Radio-chimiothérapie pré-opératoire (grade B=Présomption scientifique) Plusieurs petits Essais négatifs Essai positif discutable Méta-analyses concordantes: la derniére mars 2007: Gebski V,Burmeister B ,Smithers BM et al. Lancet Oncol 2007: « diminution du risque de décés de 25% dans les CE et les ADK avec la RTC concomittante néoadjuvante » En cours:FFCD 9901 phase III: Chirurgie seule vs RCT pré-opératoire C Mariette

9 Chirurgie et traitements néoadjuvants
usT1-T2 N1 ou T3N0 Chirurgie et traitements néoadjuvants Chimiothérapie pré-opératoire (2 cures 5FU-CDDP) (grade C=faible niveau de preuves scientifiques) Études randomisées MRC Lancet positive KELSEN N Engl J Med négative « Devenue une référence pour les ADK avancés et une alternative pour les CE et les ADK localisés »

10 Chirurgie et traitements néoadjuvants
Oesophage Cervical : radiochimiothérapie généralement proposée en première intention -Surtout si une OPLTC est envisagée -Persistance tumorale:Chirurgie à discuter si R0 prévisible

11 Base : la RCT exclusive:
Chirurgie et traitements néoadjuvants Cancer localisé: usT1-T2 N1 ou T3N0 Base: la chirurgie alternatives : RCT préop ,CT préop.,ESSAI Cancer localement avancé: us T3 N1-T4 N0 N1: Base : la RCT exclusive: place de la chirurgie « de rattrapage »

12 Us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. Référence:
Chirurgie et traitements néoadjuvants Us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. Référence: Carcinome Epidermoide RCT exclusive Si persistance tumorale ou récidive précoce: chirurgie rattrapage Adénocarcinome: CT néoadjuvante + chirurgie

13 Us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. Alternatives:
Chirurgie et traitements néoadjuvants Us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. Alternatives: -RCT puis chirurgie centre spécialisé -RCT exclusive pour ADK avec chirurgie rattrapage

14 Cancers avancés de l’œsophage
place de la chirurgie apres radiochimiothérapie us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. Réalisation : la chirurgie est-elle faisable ? Dangereuse ? Résultats : La chirurgie apporte-t-elle quelque chose ? : survie,contrôle local, qualité de vie ? Indications : réponse partielle, complète ,non réponse ?

15 LA CHIRURGIE APRES CHIMIORADIOTHERAPIE EST-ELLE REALISABLE ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. LA CHIRURGIE APRES CHIMIORADIOTHERAPIE EST-ELLE REALISABLE ? Dose maximale de radiothérapie 54 Gy – 65 Gy difficulté de dissection Extension locorégionale Bilan récent (Fibro, TOGD, E.E., TDM) Chirurgie R0 prévisible ou non Dénutrition 15 – 20% (cancer persistant ou sténose post-RP) Siège de la tumeur Résultats escomptés de l’équipe

16 LA CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE DANGEREUSE ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. LA CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE DANGEREUSE ? Rôle néfaste de la radio-chimiothérapie sur les suites opératoires ? - Dose RP totale/par séance, conforma/split, volume pulmonaire - Mortalité, complications respiratoires, fistules… MORTALITE RCT RCT + CHIRURGIE BEDENNE* 1,6% % (5,4%) (s) STAHL** 3,5% ,8% (s) NB : Ce ne sont pas des comparaisons avec la chir. seule *J Clin Oncol 2007,25, **J Clin Oncol 2005,23,

17 LA CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE DANGEREUSE ?
Mortalité Chir. Seule CRT + Chirurgie BOSSET * 3,6% ,3% (s) Métaanalyse de DI FIORICA ** % ,8%* (s) MARIETTE *** 6,3% % (ns) GARDNER-THORPE 2007**** (revue) ,4 % *N Engl J Med ,**Gut 2004, ***Brit J Surg 2006,****Brit J Surg 2007

18 CHIRURGIE APRES RADIO-CIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. CHIRURGIE APRES RADIO-CIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ? Que peut-on attendre de la chirurgie après radio-chimiothérapie ?: Gain de survie ? Meilleur contrôle locorégional ? Amélioration qualité de vie ?

19 CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ? GAIN DE SURVIE Etude ® - Bedenne : pas de gain de survie si l’on associe la chirurgie, pour les répondeurs : 34% vs 40% à 2 ans , - Stahl (concerne les seuls K 1/3 moyen et K 1/3 sup, aucun 1/3 inf.) pas de gain de survie 31,38% vs 24,4% à 3 ans Centres Experts :chirurgie associée à la RCT pour les K avancés - Baulieux* % à 5 ans 55% si R0 - Mariette ** % à 5 ans ,5% si R0 - Hennequin*** % à 5 ans (vs 22%) (s) *Cancer 2000, **Brit J Surg 2006, ***IJROBP 2001

20 CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ? MEILLEUR CONTRÔLE LOCOREGIONAL Récidives RCT RCT + Chirurgie Stahl 64,3% 40,7% (s) Bedenne 59,6% 56,7% (ns) Tendance à un meilleur contrôle local

21 CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE EST-ELLE UTILE ? Qualité de vie* Procédures palliatives de la dysphagie RCT RCT -CHIRURGIE 24 % 46 % ++ à 6 mois Index de SPITZER Pas de différence entre les 2 groupes *Bedenne JCO 2007

22 1)Patients répondeurs partiellement: persistance tumorale*
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. DANS QUELLES SITUATIONS EST-ON AMENE A SE POSER LA QUESTION DE LA PLACE DE LA CHIRURGIE APRES CRT ? Sources : études ® , Thésaurus 1)Patients répondeurs partiellement: persistance tumorale* 2)Patients répondeurs apparemment complètement 3)Patients non répondeurs Récidive tumorale Deuxiéme localisation *Réponse partielle, persistance tumorale, réponse insuffisante

23 PATIENTS REPONDEURS A LA RCT
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. PATIENTS REPONDEURS A LA RCT Etudes Randomisées BEDENNE : Chirurgie non recommandée Réponse (9102) (définition WHO): diminution de plus de 30% de la hauteur tumorale au TOGD,amélioration de la dysphagie STAHL : Chirurgie non recommandée pour les patients répondeurs à la CT d’induction

24 us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. PATIENTS EN REPONSE PARTIELLE 1)Patients en persistance tumorale après RCT pronostic défavorable sans traitement Recommandation* : « Chirurgie complémentaire après bilan de réévaluation récent » (+ ou - TEP) Conditions - Persistance histologique prouvée avis perso: Chirurgie R0 prévisible (avis d’experts) Terrain compatible Avis du patient informé Résultats chir. escomptés * Thésaurus

25 2) PATIENTS EN REPONSE COMPLETE
Situation peu fréquente pour stade III (16% dans notre expérience) Réalité du caractère complet impossible à affirmer (30 à 50% de réponses vraiment complètes) Pas de recommandation particulière* En général,pas d’indication de chirurgie (avis d’experts) Attitude personnelle: chirurgie en fonction du terrain et apres info , compréhention et consentement * Thésaurus

26 3) PATIENTS NON REPONDEURS (1)
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. 3) PATIENTS NON REPONDEURS (1) Type d ’évaluation de la réponse,évaluation précoce de la non réponse (déçevante:A H ), prédiction de la réponse AP en fin de traitement (TEP PHRC CM) Place de la chirurgie limitée : Extension locorégionale :pour les résécables au départ du protocole , combien le sont encore à l’issue du traitement non efficace ? Terrrain : dénutrition : critère majeur de contre indication Conditions :bilan récent, prédiction R0 sinon Rien

27 3)PATIENTS NON REPONDEURS (2)
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. 3)PATIENTS NON REPONDEURS (2) pour lesquels une Chirurgie R0 a été possible STAHL (patients non répondeurs après RCT) Survie à 3 ans Opérés à visée curative % (s) Non opérés ,4% Oui mais : tres petit nombre de patients dans ce groupe

28 us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. Si l’on pouvait prédire la chirurgie R0 chez des patients non répondeurs encore opérables!!!

29 Groupe 1 hauteur < 5cm 81% T< 90° Ao
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath. CRITERES DE PREDICTION DE LA CHIRURGIE R0 CHEZ DES PATIENTS NON REPONDEURS OPERABLES* Score prédictif Taux R0 Groupe 1 hauteur < 5cm % T< 90° Ao Groupe 2 hauteur 6-10 cm % Groupe 3 T > 90° Ao % Groupe de 98 patients, sélection selon score prédictif  75% chir. R0, survie médiane 18,3 mois vs 8 mois *C Mariette,G Piessen Brit J Surg

30 Chirurgie et traitements néoadjuvants du cancer de l’oesophage
Thésaurus 2007 -us T1-T2 N0 : Référence :chirurgie Alternatives :ESSAI 9901 ,chimio post op.si N1 à l’AP -usT1-T2 N1 ou T3N0 : Alternatives : RCT puis chir., Chimio. puis chir.; ESSAI : chir. vs RCT-chir. -us T3 N1-T4 N0 N1: Références : CE :RCT exclusive, chir.de rattrapage ( réponse mais persistance prouvée) ADK : Chimio. puis chir. alternatives: RCT puis chir. (centre expert) RCT exclusive, chir.de rattrapage pour CE et pour ADK

31 Chirurgie et traitements néoadjuvants du cancer de l’oesophage
Thésaurus 2007 -us T1-T2 N0 : Référence :chirurgie Alternatives :ESSAI 9901 ,chimio post op.si N1 à l’AP -usT1-T2 N1 ou T3N0 : Alternatives : RCT puis chir., Chimio. puis chir.; ESSAI : chir. vs RCT-chir. -us T3 N1-T4 N0 N1: Références : CE :RCT exclusive, chir.de rattrapage ( réponse mais persistance prouvée) ADK : Chimio. puis chir. Alternatives: RCT puis chir. (centre expert) RCT exclusive, chir.de rattrapage pour CE et pour ADK Avis d’experts (pas « encore » de recommandations du Thésaurus) Réponses apparemment complétes:chir. selon le terrain? Non réponses à la RCT: chir; pour des patients sélectionnés: Prédiction de résections « R0 »:score de PIESSEN

32 Réponse au QCM 1 A – Chirurgie seule
Patient de 63 ans, en bon état général (amaigrissement inférieur à 5%) porteur d’un cancer de l’œsophage, épithélioma épidermoïde, 27 à 32 centimètres des arcades dentaires, classé en écho endoscopie us T2 N1 M0 et au scanner ct T3 N0 M0, Thésaurus usT1-T2 N1 ou T3N0 vous proposez : ( une seule réponse) A – Chirurgie seule B – Radiochimiothérapie puis chirurgie C – Radiothérapie puis chirurgie D – Chimiothérapie exclusive E – Chirurgie puis radiochimiothérapie

33 Réponse au QCM 1 A – Chirurgie seule
Patient de 63 ans, en bon état général (amaigrissement inférieur à 5%) porteur d’un cancer de l’œsophage, épithélioma épidermoïde, 27 à 32 centimètres des arcades dentaires, classé en écho endoscopie us T2 N1 M0 et au scanner ct T3 N0 M0, Thésaurus usT1-T2 N1 ou T3N0 vous proposez : ( une seule réponse) A – Chirurgie seule B – Radiochimiothérapie puis chirurgie C – Radiothérapie puis chirurgie D – Chimiothérapie exclusive E – Chirurgie puis radiochimiothérapie Autres réponses: chimio prépo., ESSAI chir.vs RCT-chir.

34 Réponse au QCM 2 Patient de 70 ans, en bon état général est porteur d’un cancer de l’œsophage au tiers moyen, 26 – 30 centimètres des arcades dentaires. Il s’agit d’un épithélioma épidermoïde, non franchissable en écho endoscopie mais deux adénopathies suspectes, sus-jacentes à la sténose. La lésion est classée au scanner ct T3 N1 M Thésaurus:us T3 N1-T4 N0 N1 Vous proposez : A – Une radiochimiothérapie exclusive : aucune indication chirurgicale B – Radiochimiothérapie exclusive, chirurgie de rattrapage C – Radiochimiothérapie puis chirurgie D – Chirurgie seule E – Chirurgie puis radiochimiothérapie

35 Réponse au QCM 2 Patient de 70 ans, en bon état général est porteur d’un cancer de l’œsophage au tiers moyen, 26 – 30 centimètres des arcades dentaires. Il s’agit d’un épithélioma épidermoïde, non franchissable en écho endoscopie mais deux adénopathies suspectes, sus-jacentes à la sténose. La lésion est classée au scanner ct T3 N1 M0. Thésaurus:us T3 N1-T4 N0 N1: Vous proposez : A – Une radiochimiothérapie exclusive : aucune indication chirurgicale B – Radiochimiothérapie exclusive, chirurgie de rattrapage C – Radiochimiothérapie puis chirurgie D – Chirurgie seule E – Chirurgie puis radiochimiothérapie Chimio.préop. si ADK

36 Merci de votre attention