Métastases hépatiques endocrines

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1 Métastases hépatiques endocrines
Guillaume CADIOT CHU de Reims

2 Histoire initiale Femme 35 ans sans ATCD
douleurs hypochondre droit, fatigue Anorexie, amaigrissement de 10 kg Pas d’autre signe fonctionnel Hépatomégalie Echographie puis TDM:

3 Volumineuse tumeur queue pancréas
Métastases hépatiques diffuses

4 Carcinome endocrine bien différencié
MIB1 12 % Immunohistochimie: Sérotonine: 0% SS (20%), glucagon (< 10%) Gastrine, insuline, CT (0%) Mitoses 6 % Atypies cellulaires

5 Explorations Octréoscan® positif foie et pancréas
Chromogranine A: µg/L (N<98) Glucagon 4N, somatostatine 2N Gastrine, calcitonine normaux Pas d’hyperparathyroïdie (calcémie ionisée, PTH)

6 Quelle attitude thérapeutique ?
Surveillance 1 2 Chirurgie des métastases hépatiques Etoposide-VP16 3 Adriamycine-streptozotocine 4 Chimioembolisation 5

7 Recommandations prise en charge Carcinome endocrine bien différencié
La résection est-elle possible ? OUI: Chirurgie NON: Evaluation croissance* Pas de progression: surveillance Progression: traitement *: sauf symptômes, envahissement hépatique > 50%, méta os Tumeurs « pancréatiques » Tumeurs intestinales « carcinoïdes »

8 Traitements de référence Carcinome endocrine bien différencié
Pancréas: Adriamycine-streptozotocine Si CI: 5-FU streptozotocine ou chimioembolisation Essais: RADIANT, Lanréotide autogel ®, 5-FU STZ-Avastin® (Bevacizumab) Intestin: Chimioembolisation 5 FU-streptozotocine ? Essais: Lanréotide autogel ®, Capécitabine-Avastin®

9 Carcinome endocrine bien différencié duodéno-pancréas
Référence: adriamycine-streptozotocine Auteur n RO (%) (IC 95%) STAB (%) Moertel, 1992 36 69 (ND) ND Ruszniewski, 2002 21 29 (10-47) Delaunoit, 2004 45 36 (22-49) 20

10 Après 1 an de CT (dose maximale d’ADR atteinte): réponse partielle, mais importante

11 Que proposer ? Surveillance Chirurgie des métastases hépatiques
1 2 Chirurgie des métastases hépatiques 3 Analogues de la somatostatine Chimiothérapie 5FU-streptozotocine 4 5 Chimioembolisation

12 Rémission symptômes (%)
Chirurgie Auteur Nb patients Rémission symptômes (%) Mortalité (%) Survie 5 ans (%) Nave et al. 31 - 47 Sarmiento et al. 170 96 1,2 61 Elias et al. 47 - 4,7 71 Farges et al. 58 - 1,3 75 Survie avec exérèse - curative : 80-90% à 5 ans - palliative : 60% à 4 ans Survie sans exérèse : 35% à 4 ans Que et al. Am J Surg 1995

13 Récidive après chirurgie hépatique
Années après résection Sarmiento et al. J Am Coll Surg 2003;197:29-37

14 Chirurgie hépatique en 2 temps
Kianmanesh et al. Traité de pancréatologie clinique

15 Chirurgie hépatique en 2 temps
23 patients avec métastases hépatiques bilatérales de TE 20/23, exérèse des MH foie gauche (3,9+/-3) et ligature branche droite veine porte 17/20 (85%), hépatectomie droite +/- segment IV, nombre de métastases à droite 6,6 +/-2 Durée d’hospitalisation : 11j puis 13j Exérèse complète, 50% récidive à 53 mois; survie à 5 ans: 72% Kianmanesh et al. Gastroenterol Clin Biol 2005; 22:A83

16 Explorations recherchant des CI à la chirurgie
Octréoscan® et scinti osseuse: pas de métastases extra-hépatiques IRM hépatique: 2 lésions hépatiques gauches, plusieurs lésions à droite TDM thorax: négatif IRM rachis lombaire Pas de signes fonctionnels

17 Chirurgie en 2 temps enlevant la tumeur pancréatique et la totalité des métastases
Anapath: CE bien différencié avec Ki67: 15% Pas de traitement adjuvant

18 Récidive hépatique 4 mois après

19 Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Reprise chirurgicale 1 Chimiothérapie 2 Chimioembolisation 3 Surveillance 4 Analogues de la somatostatine 5

20 Chimioembolisation Auteur Type, n RO (%) Durée (mois)
Clouse, Carc/pancr, Kim, Carc, Pancr, Dominguez, Carc, Pancr, Roche, Non-pancr, Pancr, 18

21 1 an après la chimioembolisation: progression

22 Quelle est votre attitude thérapeutique ?
1 Nouvelle chimioembolisation 2 5-FU-Déticène 3 Etoposide-Cisplatine 4 Analogues de la somatostatine 5 Interféron

23 Carcinome endocrine bien différencié Survie en fonction de l’indice de prolifération
1 CE bien différencié MiB < 10% ,8 (p<0.001) CE bien différencié MiB ≥ 10% ,6 ,4 CE peu différencié ,2 20 40 60 80 100 120 140 Temps (mois) Hentic et al. JFPD 2005

24 VP16-CDDP dans CE bien différencié MiB > 10%
49 patients 20 CE bien différenciés MiB < 10% 15 CE bien différenciés MiB ≥ 10% 14 CE peu différenciés CT par VP16-CDDP 55% (5/9) maladie contrôlée 38% (5/13) maladie contrôlée Survie à 3 ans 94% 68% Hentic et al. JFPD 2005

25 Autres traitements hors essais
Embolisation Seule + chimiothérapie iv Autres chimiothérapies Déticène + LV5FU2 + épirubicine LV5FU2 + irinotécan (Folfiri) 5-FU continu Biothérapies Chimiothérapies + biothérapies Radiothérapie métabolique Transplantation hépatique

26 Analogues de la somatostatine
Effet antitumoral Type n RO Stab Durée (%) (%) Stab Arnold Oct mois Saltz Oct mois Di Bartolomeo Oct > 6 mois Aparicio Oct/Lan mois Ducreux Lan mois NIH Oct mois

27 Augmentation surface tumorale en 3 mois
Effet antitumoral des analogues de la somatostatine selon la vitesse de croissance tumorale 20 40 60 80 100 > 50% < 50% 76% % 33% Augmentation surface tumorale en 3 mois Aparicio. Eur J Cancer 2001

28 Interféron Expérience suédoise n RO RM/ Stab Rép bioch Durée RO Survie
Carc 111 15% 66% 42% 34 mois 80 mois Pancr 57 12% 24% 51% 20 mois - IFN a2b ou naturel 5-6 MU x 3-5/semaine

29 Résultats radiothérapie métabolique
n RC RP RM SD PD Rotterdam 111In 26 19 42 38 N. Orléans 8 NA 81 12 Milan 90Y 21 29 52 Bâle 74 4 20 65 11 33 6 27 57 9 54 7 13 61 Bâle* 177Lu 37 125 2 35 18 *: après échec 90Y-DOTATOC Kweekboom et al. JNM 2005;46:62S-66S, modifié

30 Transplantation hépatique
Analyse de 103 cas N facteurs Survie à 5 ans Survie de mauvais (%) médiane pronostic* (mois) 2 0 7 0 65 > 96 *: âge > 50 ans, chirurgie extensive Th. Lehnert. Transplantation 1998;66:

31 Merci au groupe TE… Eric Baudin Emmanuel Mitry Christian Partensky
Philippe Ruszniewski Et aux relecteurs