Stéphane Boileau R1- UMF Sud de Lanaudière 27 mai 2016 L’utilisation répétée de la viscosuppléance dans la gonarthrose: son efficacité et sa sécurité Stéphane Boileau R1- UMF Sud de Lanaudière 27 mai 2016

Conflits d’intérêt Aucun

Gonarthrose Forme la plus commune d’arthrose Prévalence: ≈ 3,6% dont ≈10 à 15% chez > 60 ans Manifestations: Douleur articulaire Gonflement Crépitement osseux Perte de mobilité Cause majeure d’invalidité

Physiopathologie Causes multifactorielles Anomalie des chondrocytes Changements dégénératifs Perte de cartilage Remodelage de l’os Diminution de l’interligne articulaire

Acide hyaluronique Polymère de disaccharides Retrouvé a/n liquide synovial et autour des chondrocytes  viscosité, lubrifiant  résistance à la compression  poids moléculaire avec l’âge

Acide Hyaluronique Introduit dans le traitement de l’arthrose depuis 1980 Début réponse lent (≈ 4 sem) mais prolongé (≈ 6 mois) versus la cortisone Efficacité démontrée dans la gonarthrose légère à modérée Non remboursé par la RAMQ Synvisc ≈ 450$ (6 mL) Neovisc ≈ 400$ (6 mL)

Mon questionnement Avec une réponse clinique de 6 mois, pourquoi ne pas poursuivre les traitements de façon continue? Recette du paternel 6 mL au 1er cycle puis 2 mL q 6 mois si absence de douleur, sinon retour à 6 mL On change pourtant l’huile de nos voitures aux 8000 km et non lorsqu’elle brise... VS

P I C O Ma question Personnes souffrant de gonarthrose Injections répétées de viscosuppléance Aucun en particulier Primaire: efficacité (douleur, distance marche, amplitude de mouvement, etc.) Secondaire: sécurité et taux d’effets sec. I C O

Méthode Années couvertes: 1990 à aujourd’hui Critères d’inclusion: Tout âge Gonarthrose (toute sévérité) Injection d’hyalurane répétée Tout poids moléculaire inclus Tout comparatif inclus (même sans comparatif) Critères d’exclusion: Langue autre que français/anglais Études animales

Essai clinique randomisé à double insu 2011, Espagne, Annals of the Rheumatic Diseases 306 patients avec gonarthrose grade II et III (léger à modéré) 2 groupes: AH (153) vs Placebo (153) Injections répétées aux 6 mois pour la 1ere année puis q1 an pour un total de 4 cycles sur 40 mois Cycle répété sans égard aux symptômes du patient Primaire: %réponse clinique selon critère OARSI Secondaire: Utilisation AINS/paracetamol

Résultats % réponse clinique  22% de réponse clinique dans le groupe AH versus placebo (p=0,004) Aucune différence pour l’utilisation AINS/paracétamol Effets secondaires similaires dans les 2 groupes

Analyse Pour Contre ECR à double insu IMC > 32 exclus Groupes similaires Début de l’effet analgésique indéterminé Traitement poursuivi même si absence de symptôme Perte de 103 patients au suivi (puissance <80%)

Étude longitudinale 2015, Canada, Drug Design, Development and Therapy 1,263 pts avec ≥ 2 tx viscosuppléance versus 3,318 pts sans viscosuppléance Primaire: 1) VAS au repos et à la marche 2) Performance au 6MWT

Résultats Test Groupes Pré-Tx Post-Tx Différence p VAS repos ≥ 2 inj. 7,82 4,16 3,66 <0.012  inj. 7,15 4,03 3,12 VAS effort 9,58 4,02 5,56 <0.001 9,01 6,02 2,99 6 MWT (m) 309,6 424,5 114,9 326,5 417,3 90,8

Analyse Pour Contre Étude canadienne Financé par Sanofi (Synvisc) # de patients Aucune donnée sur la compliance du groupe contrôle Groupes homogènes (sauf pour l’âge) Effet placebo possible Aucun autre Tx accepté dans le groupe avec viscosuppléance Pas de contrôle sur Rx en vente libre Tous les Tx acceptés dans le groupe control sauf viscosuppléance Aucune donnée sur les effets secondaires

Étude observationnelle/série de cas 2015, Italie, International Journal of Rheumatic Diseases 15 patients avec gonarthrose légère à modérée 1 cycle (2 mL x 3) puis 3 cycles (2,5 mL x 1) q 4 mois Primaire: Douleur repos/effort

Résultats 3 x 2 mL 2,5 mL 2,5 mL 2,5 mL VAS

Analyse Pour Contre Début analgésie calculée Étude préliminaire  Couts en utilisant 2,5 mL aux cycles de maintient Seulement 15 patients Aucun groupe contrôle (effet placebo?) Intervalle de 4 mois arbitraire Enseignement + recommandation non-pharmacologique fait aux patients 2,5 mL non-disponible au Canada

Étude observationnelle/série de cas 1995, Argentine, European Journal of Rheumatology and Inflammation 75 patients (40F, 35H) avec gonarthrose légère à sévère Cycles q 6 mois (2 mL x 5) pour 25 mois Aucun groupe comparatif Primaire: VAS douleur spontanée Secondaire: Douleur nocturne/repos/touché/mouvement Flexion/extension Épanchement articulaire

Résultats 55% de la douleur spontanée (p<0,001)  significative de la douleur nocturne, au repos, et au toucher  significative de la flexion du genou 108° à 118° chez la femme 111° à 119° chez l’homme  de 35 à 5 patients avec épanchement intra-articulaire Aucun effet secondaire local ou systémique grave rapporté 5 cas de dlr locale durant < 72h

Analyse Pour Contre Cycles répétés même si absence de symptômes Année publication (1995) Plusieurs mesures d’efficacités dont l’amplitude de mouvement Absence d’un groupe comparatif Effet soutenu et progressif Pts diabétiques non-inclus

Étude de cohorte rétrospective 2015, États-Unis, PLoS ONE Journal 182 022 patients avec gonarthrose ayant eu PTG 50 349 (27,7%) patients avec ≥ 1 tx viscosuppléance 131 673 (72.3%) patients sans viscosuppléance Primaire: Délai de la chirurgie (PTG) Secondaire: Corrélation entre #injections et délai PTG

Résultats Tous les résultats sont statistiquement significatifs (p < 0,0001) Médiane: 114 jours sans viscosuppléance à 484 jours avec viscosuppléance Corrélation significative entre le nombre d’injections et le délai chirurgicale

Analyse Pour Contre # de patients (182 022) Uniquement les patients ayant eu PTG sont inclus Très forte corrélation Effet de causalité impossible à déterminer Le délai chirurgical est-il vraiment une mesure d’efficacité?

Conclusion 5 articles démontrant une efficacité et une sécurité de l’utilisation répétée de la viscosuppléance Multiples mesures d’efficacités significatives Douleur au repos et à l’effort  distance de marche  amplitude de mouvement  délai chirurgical Cependant: Peu de groupe contrôle Peu d’ECR Coûts-bénéfices non évalués D’autres essais cliniques randomisés sont encore nécessaires

Prise de position En faveur pour l’utilisation répétée de la viscosuppléance Intervalle efficace encore imprécise, mais 6 mois semble être suffisant Une dose de maintien plus faible pourrait permettre de sauver des frais important au patient 2 mL vs 6 mL

Questions? Merci !

Références Navarro-Sarabia et coll. (2011). A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann Rheum Dis 2011;70:1957- 1962. Petrella, RJ., Wakeford, C. (2015). Pain relief and improved physical function in knee osteoarthritis patients receiving ongoing hylan G-F 20, a high-molecular-weight hyaluronan, versus other treatment options: data from a large real-world longitudinal cohort in Canada. Drug Design, Development and Therapy. 2015 Oct 15;9:5633-40. Abate, M., Vanni, D., Pantalone, A., Salini, V. (2015). Hyaluronic acid in knee osteoarthritis: preliminary results using a four months administration schedule. International Journal of Rheumatic Disease. 2015 May 5. doi: 10.1111/1756-185X.12572. PubMed PMID: 25944257. Scali, JJ. (1995). Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee: a long term study. Eur J Rheumatol Inflamm. 1995; 15:57-62. Altman, R., Lim, S., Grant Steen, R., Dasa, V. (2015). Hyaluronic Acid Injections Are Associated with Delay of Total Knee Replacement Surgery in Patients with Knee Osteoarthritis: Evidence from a Large U.S. Health Claims Database. Plos One, 2015 December 22. doi:10.1371.

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Effets secondaires AH Effets secondairs Pourcentage Douleur 6-18% Décoloration de la peau au site d’injection 4-78% Ecchymose superficielle 14-28% Gonflement local 24-97% Rougeur locale 11-93% Arthralgie 18-25% Arthrite septique <1%