L’insémination intra utérine: des idées reçues à l’ »evidence based medecine » Pr mahmoud kharouf Tunis 1er congrès CNGOAL/20ème congrès SAGO 11-12nov2016 Blida,Algérie

Indications -facteur cervical -hypofertilité masculine -stérilité inexpliquée -endométriose -troubles sexuels -troubles de l’ovulation

Résultats des IAC entre 2005 et 2012 Année Nb de cycles Tx Gross/cycle (%) Tx Gross/couple (%) 2005 348 9.2 17.9 2006 367 17.2 30.4 2007 371 17.5 33.3 2008 436 16.3 25.5 2009 497 16.9 30.9 2010 424 15.8 26.6 2011 402 16.4 28.2 2012 445 14.4 26

Dans le cas ou un facteur cervical isolé existe(plusieurs TPC bien conduits négatifs)et un sperme normal: l’IIU en cycle spontané donne de bons résultats Steures et al,2007 un débat existe sur la place du TPC dans l’exploration de l’infertilité, une stimulation de l’ovulation avec un TPC négatif n’augmente pas le taux de grossesse

Il était généralement admis que le sperme anormal était une indication a l’iiu; cependant la dernière cochrane revue met en doute ces données; la plupart des centres admettent un nombre minimum de spz inséminés entre 800.000 et 1000.000 Bensdorp,cochrane revue,2007

La revue cochrane de 2016 module et nuance: 14 RCT comparant rapports programmés et IIU en cycles naturels et cycles stimulés ont été inclus totalisant 1867 patientes: Pas d’évidence de différence dans le taux cumulatif de NV entre les deux groupes(moderate quality evidence). L’évidence est que si les chances d’une NV sont de 16% en rapports spontanés; avec l’IIU elles seraient de 15% à 34%.... Cochrane data base Syst Rev;2016 Feb Veltman-Verhulst SM et al

…Cette revue ne trouve pas de conclusions évidentes en termes de NV et de grossesses multiples dans la comparaison de couples ayant une stérilité inexpliquée traités par IIU comparés aux rapports programmés avec ou sans stimulation ovarienne. Mais pas assez d’études suffisamment puissantes dans la littérature Cochrane data base Syst Rev;2016 Feb Veltman-Verhulst SM et al

Influence de la morphologie des spz la morphologie stricte≤4 % ne modifie pas le pronostic et seule ne doit pas constituer une indication à la FIV Deveneau NE et al,Fertil Steril,2014,Dec

troubles sexuels; hypospadias, vaginisme: le sperme peut être mis dans le vagin sauf s’il est déficient

anovulation, l’induction de l’ovulation avec rapports naturels est efficace, l’insémination ne rajoute rien aux résultats

Facteurs influençant les résultats: L’age: l’age est le facteur de pronostic le plus important ,les tests de réserve ovarienne peuvent servir pour exclure la pratique d’une IIU

2. Résultats en fonction de l’âge des patientes Résultats des IAC du 1er janvier 2010 au 30 juin 2015 2. Résultats en fonction de l’âge des patientes Age (ans) Nb cycles Tx Gross/cycle P* Tx naiss viv/cycle Tx Gros multiples ≤29 599 18.7 7.10-6 10.9 8.10-4 17.7 NS 30-35 1078 15.4 9.5 16.3 36-39 463 12.5 7.8 13.8 ≥40 327 6.7 3.4 4.5 *Chi deux

Le poids: L’impact n’est pas clair

La préparation du sperme: le gradient de densité semble être supérieur au swim up

Intervalle : il n’y a pas d’evidence concernant l’influence de l’intervalle : recueil-préparation-insémination

Nombre d’IIU Pas d’evidence minimum03; maximum09 à 12 si l’age le permet

Taux de grossesses en fonction du rang de l’IAC Rang IAC Tx gross/cycle 1 16.2 2 15 3 9 4 8 5 6 et plus

Endomètre: un endomètre épais et échogène ou fin et irrégulier avant le pic de LH est de mauvais pronostic

Synchronisation de l’IIU/déclenchement et nature du déclenchement: HCG urinaire ou recombinante, analogues intervalle :HCG/IIU:24 à 48heures aucune évidence de supériorité dans la littérature Cochrane Database Syst Rev,Cantineau AE et al,2014,Dec

Le type de stimulation

3. Résultats en fonction du type de traitement Résultats des IAC du 1er janvier 2010 au 30 juin 2015 3. Résultats en fonction du type de traitement Traitement Nb cycles Tx Gross/cycle (%) P Tx naiss viv/cycle (%) Tx Gros mult (%) P* Cycle spontané 41 2.4 NA 0.02 Clomid 87 10.3 NS 6.9 33.3 FSH 877 14.1 11.4 13.7 Clomid+FSH 1462 15.4 9.7 15.6 NA: Chi deux non applicable; *:Chi deux. Le taux de grossesses multiples élevé dans le groupe des patientes stimulées par clomid s’explique par le faible effectif: 8 grossesses pour 73 cycles d’IAC.

4. Consommation d’ampoules de FSH Résultats des IAC du 1er janvier 2010 au 30 juin 2015 4. Consommation d’ampoules de FSH Traitement Nb amp FSH consom P* Clomid+FSH 9.9±7.3 0.02 FSH 5.4±3.3 *Test t de Student

Repos après l’insémination: les spz atteignent la trompe 02minutes après l’IIU. Un repos de 10 à 15minutes améliore le taux de grossesse

Le taux de pg élevé le jour d’HCG: (>1 Le taux de pg élevé le jour d’HCG: (>1.1ng/ml) réduit les chances de grossesses et augmenterait le taux de FCS Requena et al,Fertil Steril,2015,oct

Le support de la phase lutéale : méta-analyse: la supplémentassion de la phase lutéale avec de la progestérone voie vaginale: donne un taux de NV plus élevé comparé au groupe contrôle, Cependant, dans le sous groupe de la stimulation,,l’effet bénéfique apparait uniquement dans le groupe de stimulation avec les hormones gonadotropes, comparé au groupe stimulé par cc. Pas de différence en termes de FCS ou grossesses multiples J Assist Reprod Genet,2014,jan

FIV et stérilité inexpliquée: La FIV donne un taux plus élevé de NV que l’expectative ,mais pas de conclusions évidentes. La FIV peut être associée à un taux plus élevé de NV que l’IIU sans stimulation ovarienne . Chez les patientes traitées avec cc+IIU,la FIV semble être associée a un taux plus élevé de NV que IIU+h.gonadotropes. Mais chez les patientes traitées pour la première fois; cette conclusion ne se vérifie pas(IVFet iiu +HG/FIV+cc). Les effets secondaires: manque d’evidence cochrane database Syst Rev,Pandian Z et al,2015Nov

Comparaison coût IAC vs FIV/ICSI Pour une femme âgée entre 30 et 36 ans 3 à 4 cycles d’IAC FIV ou ICSI d’emblée Tx grossesse/couple:26% Temps: 6 mois pour 3 à 4 cycles d’IAC. Time consuming: difficile à évaluer. Coût: 3 IAC= 2500 DT Tx grossesse/cycle: 35.7% Temps: 1 mois pour un cycle de FIV ou D’ICSI Coût: FIV: 2600 DT* *Calcul réalisé pour un cycle antagoniste

Dans les cycles stimulés avec 3 à 4 follicules, le taux de grossesses multiples augmente sans augmentation évidente du taux de grossesse Dickey et al; fertil steril,2005

Utiliser faibles doses d’hormones gonadotropes ne pas viser plus de deux follicules, une aspiration folliculaire peut réduire le taux de grossesses multiples sans réduire le taux de grossesse

La stimulation ovarienne et l’IIU s’associent à plus de grossesses multiples et à plus de malformations congénitales majeures Chaabane S et al, Curr Drug Saf ;2016

Les grossesses uniques et les grossesses gémellaires après IIU ont une mortalité périnatale plus élevée par rapport a une grossesse spontanée: plus d’incidence de RCIU ,de prématurité ;et de morbidité comparés a une grossesse spontanée

La grossesse multiple est l’élément le plus important affectant le pronostic périnatal un monitorage ovarien méticuleux devrait éviter les grossesses multiples

Résultats des IAC du 1er janvier 2010 au 30 juin 2015 1. Résultats globaux Nombre de cycles 2467 Age de la femme (ans) 33.7±5.3 Tx gross/cycle (%) 14.6 Tx naiss viv/cycle (%) 10.2 Tx FCS (%) 2.8 Tx GEU (%) 0.5 Tx gross multiples (%) 15.6 Le pourcentage de grossesses multiples est calculé en fonction du nombre total de grossesses

Conclusion: L’IIU peut être réalisée avec ou sans stimulation ovarienne. Sa principale indication est la stérilité idiopathique sans que l’on observe un gain important par rapport aux rapports programmés Son avantage est le bas cout? Son inconvénient majeur est la survenue de grossesses multiples

Merci à toute l’équipe du centre » les jasmins » Fourati.S,Zouari.R,Halouani.L,Latrous.H,Marrakchi.O,Makni.M,Souki.A,Sayadi.F,Boussaada.M,Makni MY,Ben youssef A,Khalfallah M,Triki F, Aouididi M…..