RETARD DE CROISSANCE INTRAUTERIN Service de gynécologie obstétrique OMAR BOUDJELLAB -BELFORT- Dr. ABIB, Dr. KOURI, Dr. DJOUAIBIA/ Pr. DJENNAOUI Service de gynécologie obstétrique OMAR BOUDJELLAB -BELFORT- Dr ABIB, Dr KOURI, Dr DJOUAIBIA/ Pr DJENNAOUI SAGO 11 & 12 Novembre 2016

des enfants constitutionnellement petits DEFINITIONS Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG : Un poids isolé < P10, PAG sévère <P3 [accord professionnel ] des enfants constitutionnellement petits d’authentiques RCIU [NP2] Le retard de croissance intra-utérin ou RCIU : Un défaut de croissance pathologique associé ou non à un PAG [accord professionnel ] (Ego A., 2013)

TERMINOLOGIE TERMINOLOGIE CNGOF 2013 - RCOG 2013 Nouveau-né de faible poids de naissance poids de naissance <2500g quel que soit l’AG  Petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) * estimation de poids fœtal ou poids de naissance < 10e percentile  Retard de croissance intra-utérin (RCIU) ** - PAG dans la majorité des cas - un mécanisme pathologique (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies du bien-être fœtal : Doppler ou oligoamnios)  (Ego A., 2013) ACOG 2013 * Poids de naissance <P10 **EPF <P10

CLASSIFICATION Sévérité Paramètres touchés RCIU peu sévère < 10e percentile RCIU sévère < 5e ou 3e percentile RCIU harmonieux: Précoce tous les paramètres une anomalie génétique RCIU disharmonieux tardif les paramètres abdominaux origine vasculaire CNGOF 2013  abandonner les termes d’hypotrophie fœtale, RCIU symétrique ou asymétrique [accord professionnel]

Problématique & intérêt ? Grossesse à haut risque 5 à 12 % des grossesses Deuxième cause de morbidité et de mortalité périnatale, après la prématurité (Phan Duy A. et al., 2013) dépistage Bilan étiologique Prise en charge

Matériel et méthodes Etude rétrospective portant sur 45 cas colligés au service de gynécologie-obstétrique Belfort (janvier 2015- octobre 2016)

EPIDEMIOLOGIE Population à risque ? Facteurs de risque risque X (cngof 2013) L’âge maternel de plus de 35 ans 3 La primiparité/ la grande multiparité 2 Antécédent de PAG 4 Pré éclampsie 5 - 12 HTA chronique / HTA gravidique Diabète préexistant avec atteinte vasculaire 6 SAAPL Tabagisme actif /alcool La consommation de drogues Autres : Obésité, maigreur, niveau socio-économique bas <2

1- Age maternel nombre de cas ans 11 % des patientes de notre série sont âgées de plus de 35 ans,

2-Parité 42 % des patientes sont des primipares

3-Antécédents

Clinique MODALITÉS DE DÉPISTAGE Echographie Doppler des utérines périmètre céphalique (PC), périmètre abdominal (PA), longueur fémorale (LF) l’estimation de poids fœtal (EPF) 3 semaines entre 2 mesures Corriger l’âge gestationnel (LCC entre 11 et 14 SA) risque de survenue d’une pré-éclampsie et d’un RCIU La mesure de la hauteur utérine (HU) à partir de 22 SA (grade C)

1-l’âge gestationnel à l’admission Nombre de cas 46 % des patientes hospitalisées à terme (après 37 SA) 54% hospitalisations en GHR

2-Motif d’admission Motif d’hospitalisation <37 SA 45 % des patientes hospitalisées pour prééclampsie >37 SA  RCIU et/ou oligoamnios

BILAN ÉTIOLOGIQUE Biométries anormales PAG/RCIU? Vérifier terme et mesures prise en charge en urgence Critères de sévérité immédiate ? Symptomatologie vasculaire maternelle doppler ombilical nul oui non éléments en faveur d’une cause vasculaire: révélation tardive T3 absence d’anomalie morphologique, LA diminué, anomalie doppler, du placenta/cordon Symptômes vasculaires maternels pas d’éléments en faveur d’une cause vasculaire : prélèvement invasif à discuter Bilan étiologique (clinique, sérologies, écho …) Salomon L. J. et Malan V., 2013

11 % 2 % 41 % Aucune étiologie 41 % syndrome vasculo-rénal

SURVEILLANCE ANTÉNATALE Les outils de surveillance Les modalités de surveillance Le RCF et doppler ombilical Doppler cérébral systématique La variabilité à court terme (VCT) < 32 SA adaptées à la sévérité du RCIU, à l’A.G et aux explorations vélocimétriques Biométries+ DO +DC toutes les 2 à 3 semaines en absence d’anomalie au DO L’hospitalisation n’est pas systématique (grade C)

Indications d’extraction Avant 32 SA anomalie persistante: de l’IP du ductus venosus (ou canal d’Arantius)> P95e ou du RCF (VCT < 3 ms ou rythme peu oscillant ou décélérations répétées) (accord professionnel) arrêt de la croissance fœtale isolé, doppler fœtaux normaux et RCF normal (Accord professionnel) traitement conservateur même en cas de Doppler ombilical pathologique (grade B) traitement conservateur extraction fœtale

Après 32 SA Hospitalisation + CTC + RCF/J reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler ombilical Doppler ombilical anormal avec diastole positive accouchement envisagé surveillance pluri-hebdomadaire en ambulatoire Doppler ombilical, Doppler cérébral RCF La naissance ou l’expectative (grade B) diastole nulle ou de reverse flow surveillance étroite voire terminaison de grossesse. Hospitalisation + CTC + RCF/J

MODALITES D’ACCOUCHEMENT: Terminaison de grossesse envisagée à partir de 37 SA en fonction de l’estimation pondérale, de la quantité du liquide amniotique et de la mesure des Doppler. Lieu de naissance : Structure adaptée à la prise en charge obstétricale, néonatale et éventuellement maternelle  maternité de type IIb ou III : poids estimé <1 500 g, naissance prévisible avant 32-34 SA (anomalie du doppler) pathologie fœtale associée (accord professionnel).

Voie d’accouchement caractéristiques maternelles (parité, BMI ) et obstétricales (utérus cicatriciel, conditions locales cervicales) (grade C). la voie basse importance du RCIU conditions obstétricales ERCF continu pendant le travail la césarienne pas systématique terme précoce anomalies sévères du DO

{ Voie d’accouchement 2/3 travail spontané AVB 1/3 DAW AVB: 11 travail spontané, 5 déclenchement { 2/3 travail spontané 1/3 DAW AVB

INDICATIONS DE LA VOIE HAUTE

Morbi-mortalité élevée DEVENIR DES NOUVEAUX NES Risques péri et postnataux Conséquences à long terme anoxo-ischémie périnatale hypothermie et hypoglycémie dysplasie broncho-pulmonaire+HTP+ entéropathie chez le NNé prématuré PAG. déficits cognitifs mineurs difficultés scolaires conséquences de la prématurité marqués < 28 SA syndrome métabolique à l’âge adulte (maladies cardiovasculaires, HTA, intolérance glucidique, diabète, dyslipidémie et obésité) Morbi-mortalité élevée

Poids de naissance 9 %

Adaptation à la vie extra-utérine 3: malformé décédé, 46:en travail franc

PRÉVENTION DU RCIU Avant une première grossesse IMC préconceptionnel <30 kg/m² et >18 kg/m² arrêter le tabac/alcool/ drogues limiter les grossesses multiples en cas d’AMP maladies maternelles chroniques :consultation préconceptionnelle pour évaluer les risques, adapter les traitements et programmer la grossesse grossesse après un antécédent de RCIU recherche d’AC antiphospholipides l’aspirine (100 à 160 mg/j) si antécédents de prééclampsie <34 SA et/ou RCIU < P5e dont l’origine vasculaire est probable

CONCLUSION Grossesse à haut risque fœtal et/ou maternel (étiologie) Intérêt d’un dépistage précoce + prise en charge adaptée afin de réduire la morbi-mortalité fœtale Faire participer les malades (information +++), établir un dialogue médecin traitant- obstétricien- pédiatre afin améliorer la prise en charge et pourquoi pas prévenir le RCIU

Je vous remercie

RCIU :Etude retrospective àl’unité de neonatologie EPH Hassen badi journée national de gynécologie –obstétrique 11-12 nov.2016 M.Taouriret ;S.Abdsslem ;Y.ouarezki ;F.Ladjani T.Djenaoui Unité de néonatologie de Hassen Badi « el harrach »

Introduction Le RCIU est une pathologie fréquente en néonatologie. 2 eme cause de morbi- mortalité après la prématurité. Un diagnostic précoce en anténatal permet d’entamer une prise en charge immédiate /pédiatres.

Matériel et méthodes Etude rétrospective incluant tous les patients présentant un RCIU admis a l’unité de néonatologie à l’EPH Hassen Badi du 1er janvier 2015 au 30 juin 2016.

Matériel et méthodes Recueil des données s’est fait à partir des dossiers d’hospitalisation. paramètres étudiés: Anamnestiques Cliniques et Paracliniques Rapporter ces paramètres sur une fiche d’ exploitation

Matériel et méthodes Quelques définitions: selon l’OMS: un Nné est hypotrophique s’il présente un poids de naissance < au 10 ème percentile par rapport à l’âge gestationnel selon les courbes de référence. On parle d’un RCIU sévère si lePN < 3eme percentile Nné à terme=>AG> ou=37 SA Nné préma=>AG<37sem

Matériel et méthodes NNé post mature :>ou= 42SA RCIU symétrique si les 3 P.A sont atteints RCIU asymétrique si le poids est touché seul Pas confondre un faible PN /AG et une restriction du poids pour l’AG Nnés atteints de RCIU identifiés par des courbes de pds/AG =>courbes de Lubchenco

Résultats Pendant la période d’étude: 1er janvier 2015 au 30 juin 2016. Nb de naissances vivantes :14103 Nb d’hospitalisation :1036 Nnés

Résultats Epidémiologie: Fréquence: 4% de RCIU.

Résultats Sexe Ratio: 16G/25F (1G/1.5F)

Résultats Age gestationnel : Terme moyen: 36.3 (32-39) SA

Résultats Poids de naissance: 1.9 (1.3-2.3)

Résultats Etiologies : étiologie Nb de malades % vasculaire 15 35% chromosomique 1 2.3% génétique 3 7.1% Infectieuse 23 54%

Résultats Durée d’hospitalisation: Durée moyenne: 5.7 j (1-54)

Complications précoces

Résultats Evolution à court terme : évolution Nb malades Taux en% Sans complication 21 50% Avec complication

Mortalité Dans cette série :6 décès (14 %)

Recul Pas assez de recul vu que c’es une étude récente.[2015_ 2016] les enfants RCIU rattrapent leur croissance staturo-pondérale au cours de la petite enfance voire à l’adolescence .

Discussion Nous avons comparé les données de cette étude avec une étude rétrospective faite au CHU Tlemcen : [1janvier 2011-31 mai 2013]. *Incidence du RCIU : Dans notre série ;la fréquence de ces malades est de 4 % ; à Tlemcen : l’incidence est de 1.45% . *Aux USA =5-12% ;suisse=9%

discussion Pour poser le diagnostic de RCIU ;il faut prendre les mesures anthropométriques (certains dossiers sont incomplets ou on trouve que le poids ) Selon le PN ;on a constaté 48% des patients sont < P3 ,et 52% sont <p10. CHU Tlemcen :89%des patients < P3

discussion Sex-ratio dans notre unité :il est à prédominance féminine :59% contre 38% Au chu Tlemcen :1.2garcon /1 fille Donc le sexe n’a pas d’influence sur la survenue d’un RCIU

discussion Pour l’AG ;on a recensé 18 préma (42%) ; Pas de différence avec l’ étude du Chu de Tlemcen =>41%

Discussion Morbidité : cette catégorie de Nnés sont à risque de faire : **Hypot° : 2 cas dans notre unité soit 8% comparé à CHU de Tlemcen (30%) **hypoG : 7cas (28%)/étude de Tlemcen :33% **28%des RCIU on fait un SDR (5cas lié à la prématurité)/chu Tlemcen (53%) **Infection NN : 20%dans notre étude /16.66% à chu Tlemcen

discussion Sur ces 42 cas on a recensé 4 syndromes poly malformatifs soit 9.5% Evolution: On a eu 6 cas de décès (14%) :3 SP;2 SDR sévères 1 choc septique /< a l’étude de Chu Tlemcen=>32%

commentaires L’évolution à court terme dans notre série est bonne (85%); L’évolution à long terme (pas suffisamment de recul dans notre série)concerne : 1/ le rattrapage staturo-pondéral qui se fait au cours de la petite enfance à l’adolescence peut être insuffisant ,ou excessive exposant le patient à l’âge adulte au syndrome métabolique

commentaires 2/Dvpt cérébral qui subit des modifications structurelles et fonctionnelles déjà en intra utérin et entretenu /la sous nutrition en post natal=>effets néfastes irréversibles sur le cerveau =>T.cognitifs ,déficit de l’attention T.de la mémoire.

recommandations * Importance d’identification du fœtus avec ralentissement voire arrêt de la croissance /l’obstétricien et prise en charge * Délivrer rapidement une nutrition au cours des 1ers js de vie (limite le RCIU) *Réviser les besoins nutritionnelles pour favoriser une croissance de rattrapage * Promouvoir un rattrapage SP tardif=>Sce en consult spécialisée.

Conclusion RCIU est une pathologie fréquente en néonatologie =>à court terme des complications métaboliques et infectieuses =>à long terme surtout des T.neurodevelopmentaux et un syndrome métabolique . Nécessité d’améliorer les soins périnataux pour une prévention efficace surtout des T ND

Merci