乳腺X线摄影技术 TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE

détection de cancer (sensibilité) : Screening mammography. Clinical image quality and the risk of interval breast cancer. Taplin SH and coll. AJR 2002, 178 : 797-803 qualité clinique de l’image :临床图象的质量 Positionnement投照的位置 compression du sein乳腺的压迫 Contraste 增强 Exposition 曝光足量 bruit Netteté 网络化 artefacts伪影 qualité globale 全球化质量标准 492 cancers détectés par le dépistage 164 cancers d’intervalle 3 critères présentant des différences significatives entre les deux groupes : positionnement, bruit, qualité globale détection de cancer (sensibilité) : positionnement satisfaisant : 84 % 投照位置满意：84% positionnement non satisfaisant : 66,3 % 不满意 66.3%

OBJECTIFS GENERAUX Bonne qualité photographique Symétrie Maximum de glande SYMETRIE DES INCIDENCES

QUALITÉ PHOTOGRAPHIQUE exposition : densité optique flou bruit contraste insuffisant artefacts excessifs ou pouvant masquer ou simuler une anomalie visibilité de la grille

Détails importants de l’image 重要影像征象详解 Microcalcifications de 0,2 mm 0.2mm的微小钙化

European Guideline on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images - 1996 CE critères en rapport avec les paramètres d’exposition visualisation des contours cutanés avec une lampe forte (mais à peine visibles sans celle-ci) reproduction des structures vasculaires vues à travers le parenchyme très dense reproduction visuellement nette des vaisseaux, des travées fibreuses et du bord du muscle pectoral (absence de mouvement) de la structure cutanée (pores) le long du muscle pectoral

Contraste insuffisant

Contraste insuffisant

critères en rapport avec le positionnement European Guideline on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images - 1996 CE critères en rapport avec le positionnement reproduction visuellement nette du muscle pectoral au bord de l’image du tissu graisseux rétro-glandulaire du tissu mammaire médial du tissu mammaire latéral absence de plis cutanés images symétriques du sein droit et du sein gauche

POSITIONNEMENT : DEFAUTS COMMUNS OBLIQUE ET FACE graisse rétro-glandulaire non visible mamelon non tangentiel compression insuffisante - mauvais étalement des structures conjonctivo-glandulaires pli cutané sein coupé cliché non réalisé sur 24 x 30 pour sein volumineux

FORMAT DU POTTER 1

POSITIONNEMENT DE LA PARTIE SENSIBLE DE L’EXPOSEUR AUTOMATIQUE

TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE / POSITIONNEMENT 乳腺X线投照技巧 Incidences fondamentales Face crânio-caudale Oblique externe Profil interne Incidences complémentaires Clichés centrés Clichés avec modification de l’orientation du faisceau RX ou de la projection de la glande Agrandissements Techniques particulières (paroi, région axillaire, prothèses)

A NE PAS OUBLIER En l’absence de signes cliniques au moins une incidence de face et en oblique externe Utilité « statistique » relative de l’incidence de profil On ne visualise jamais toute la glande quel que soit le nombre d’incidences Adaptation de la technique à la morphologie de la patiente et à la situation clinique (sur mesure Si on ne fait qu’une seule incidence il faut choisir l’incidence oblique externe dite de dépistage En dépistage les incidences doivent être reproductibles pour les comparaisons

Face Profil Oblique Incidences fondamentales Topographie du sein par rapport à la paroi thoracique. Il n’est pas possible d’avoir sur une seule incidence la totalité du sein. En oblique, on parvient cependant, en tirant bien sur le sein et en incluant une partie du pectoral, à visualiser la quasi-totalité de la glande.

COMPRESSION DU SEIN Sardanelli Francesco. Breast biphasic compression. Radiology 2000;217:576-80

INCIDENCE DE FACE

INCIDENCE DE FACE : CRITERES DE BON CLICHE Visualisation complète de la partie interne de la glande Muscle pectoral visible dans 30 à 45 % des cas (suppose que l’on surélève correctement le repli sous-mammaire) Lame graisseuse rétro-glandulaire visible Peau non visible sans spot lumineux La partie externe de la glande est souvent coupée par l’incidence (traction sur cette région avant la compression ce qui évite une vue supplémentaire qui est cependant souvent nécessaire) Comparaison avec l’oblique (1,5cm)

Mobilité de la partie Inférieure du sein

MAUVAISE POSITION : centrage en hauteur trop haut trop bas

Angle droit INCIDENCE DE FACE Mamelon à l’équateur

MAUVAISE POSITION : mamelon

Résistance élastique Sein tiré au maximum

face Superposition de l’épaule

Naylor SM et al. A study to find the optimal orientation of the breast for the cranio caudal view, for screening purposes. Clin Radiol 1999;54:804-6 CONCLUSION : the optimal position of the breast for the CC view is with the breast straight, i.e. with the nipple pointing towards the edge of the film. More cancers would have been missed off the film if over emphasis had been given to imaging either the medial or lateral aspect to the breast.

10

POSITIONNEMENT DEFAUTS : FACE partie profonde du sein insuffisamment explorée (distance mamelon - bord postérieur du film mesurée sur cliché de face inférieure de plus d’1 cm à la même distance mesurée sur cliché en incidence oblique) le mamelon n’est pas sur la ligne médiane

CTI

98 97

08 07 94 20 07 94

2495-93

INCIDENCE OBLIQUE EXTERNE

Compresseur 压迫板 Cassette 片盒 muscle pectoral 胸肌 L’incidence oblique externe prend en partie le muscle pectoral et permet dans ces conditions d’explorer la quasi-totalité de la glande mammaire sur une seule incidence.

INCIDENCE OBLIQUE Visualisation de la quasi totalité de la glande Bord inférieur du pectoral à hauteur du mamelon ou en-dessous Pli sous-mammaire contenu dans l’image Partie supérieure de la glande à l’intérieur de la projection (importance de la mobilisation de la partie latérale du sein) Lame graisseuse rétro-glandulaire visible Bord antérieur du pectoral convexe Mamelon se projetant en dehors du sein

Angle du pectoral

Obliquité du potter 适度的倾斜

Position du potter

Maintien du sein

En incidence oblique, il faut relever le sein et l’étaler pour dissocier au maximum les autres éléments glandulaires. Sein pas assez relevé

Projection du mamelon dans le sein Projection de l’autre sein

Compression trop haute Compression trop basse

Bon cliché

POSITIONNEMENT DEFAUTS : OBLIQUE visibilité insuffisante du grand pectoral absence de visibilité du sillon sous-mammaire superposition du pli sous-mammaire axe du sein trop vertical cliché centré trop haut cliché centré trop bas

CTI

08 07 94 20 07 94

INCIDENCE DE PROFIL

INCIDENCE DE PROFIL Visualisation du muscle pectoral variable selon qu’il s’agit d’un profil externe ou interne Visualisation du sillon sous-mammaire sans superposition Le mamelon se projette en dehors du sein

Profil interne Profil externe

En incidence de profil, la lésion qui est la plus proche du film (1) est celle qui apparaîtra la plus nette. Pour les lésions situées dans la partie superficielle du sein (2), on aura un agrandissement et une moins bonne visibilité.

(1) (2) Sur le profil, interne en situation verticale (1), une lésion très externe peut être mal visualisée. Le profil externe couché (2) est préférable pour des lésions très externes.

Mediolateral lateral projection. Orientation of the C-arm to the breast for the medio-lateral lateral projection Schematic of the amount of the « glandular island » usually evident with this projection Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

Lateromedial lateral projection. Schematic of the orientation of the breast to the C-arm for the lateromedial lateral projection Schematic of the amount of the « glandular island » usually evident with this projection Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

Oblique : cancer non visible 斜位:未见癌 Profil ++ 侧位 2604-83

98 97

INDICATIONS DES INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES Anomalie clinique sans correspondance radiologique Anomalie d’architecture Opacité nodulaire Micro-calcifications

Spot compression. A coned-down « spot compression » view can resolve overlapped tissue. Localized compression over the area of interest spreads overlapped structures. Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

2495-93 Centré

Centré avec compression localisée

centré 1965-96

face droite face tournée Le léger degré de rotation permet de mieux visualiser les lésions internes et postérieures ou très externes. La position standard est une position moyenne.

Vue exagérée : rotation interne Plis cutanés

Face tournée Incidence de face

Rolled view A « rolled » view can solve the dilemna of overlapped structures. Rolling the top half of the breast in one direction and the bottom half in the other moves the structures away from one another. Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

567-95 Vue bilatérale 双侧投照

Incidence de Cléopâtre

Tangential view. If the « abnormality » lies at 11h00 or 5h00 in the right breast or 1h00 or 7h00 in the left breast then a MLO projection of about 70° will demonstrate these areas tangentially. Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

Tangential view. If the « abnormality » lies at 9h30 or 3h30 in the right breast or 8h30 or 2h30 in the left breast then a MLO projection of about 15° will demonstrate these areas tangentially. Again note that a certain C-arm angle illustrates both an upper quadrant and lower quadrant abnormality tangentially Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

B A Slight oblique. The slight oblique projection can resolve areas of superimposition. Superimposed areas will « spread » apart (A) whereas a true abnormality will hold its shape (B). Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

Proving skin calcium evident on only one view. A tangential view can prove skin calcium. Figure A represents calcium evident on only one view. The calcium is either superior or inferior (B). Two tangential views (C) and (D) are necessary to rule out skin calcium. A B Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245 C D

CAS PARTICULIERS prothèses technique d’EKLUND

3136-89 La technique d’Eklund consiste à relever le plateau en arrière de manière à étaler la glande mammaire vers l’avant et pour pouvoir l’étudier sans superposition.

Centré agrandi

Coat hanger view. A schematic demonstrating the coat hanger position to image those abnormalities that slip out from under compression. Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

LE MARQUAGE DES CLICHÉS 6 II Identification de l'installation, nom, date de naissance, n° de la patiente, date de l'examen, initiales du technicien côté et type d'incidence (à positionner le plus près possible de la région de l'aisselle) n° de la cassette 60 ° 28 kV 100 mA 0,5 sec 12 kg oblique gauche facteurs techniques n° appareil (en cas d'appareils multiples) identification patiente date côté orientation (externe-interne)

AFFICHAGE DES CLICHES

Cahier des charges pour les radiologues participant au dépistage du cancer du sein « Les clichés à refaire pour des raisons de qualité sont refaits immédiatement ». Contrôle de qualité interne : « Le nombre de clichés refaits pour raisons de qualité est comptabilisé et leur taux doit être maintenu pour chaque installation à moins de 10 % avec une valeur souhaitable de moins de 5 % »

54 ans – mammo de dépistage CCI 15mm N- AJR july 2000 54 ans – mammo de dépistage CCI 15mm N-

Évolution en 1 an 病变进展

Clichés réalisés 1 an plus tôt = 1 million $ ! Eventually, negotiation with the plaintiff’s attorney resulted in a settlement of $1 million . 由于漏诊而导致的诉讼赔偿达1亿美圆、