Les pharmaciens cliniciens: Partenaires d’une utilisation rationnelle des médicaments Anne Spinewine Responsable service pharmacie clinique Contact: anne.spinewine@uclouvain.be Journée d’étude de l’Association Scientifique de Médecine d’Assurance (ASMA) – Godinne – 16.03.2016

Pharmacie clinique Mission Principale La mission principale du pharmacien clinicien est de contribuer, à l’intérieur d’une unité de soins ou non, à l’amélioration continue de la prescription et de l’administration des médicaments aux patients en collaboration avec les autres professionnels de la santé, ainsi qu’à la diffusion des informations concernant leur utilisation. Il collabore, par là-même, au bien-être du patient tout en contribuant aux objectifs institutionnels.

Activités et équipe Godinne (ETP) Dinant (ETP) Chir gen (0,5) Chir ortho (0,4) Gériatrie (0,8) Pneumologie (0,4) Nutrition (0,5) NACO (0,5) Transversal, autres (0,5) Dinant (ETP) Ortho-cardio-(MIG) (0,5) Pharmacien dans l’unité de soins Activités transversales

Activités en unités de soins A l’admission Anamnèse médicamenteuse « Réconciliation » avec le formulaire thérapeutique Pendant le séjour Révision des traitements prescrits, suggestions et discussion d’optimisation avec le prescripteur Réponse aux questions des médecins et infirmiers Information au patient A la sortie « Réconciliation » par rapport au traitement du domicile Information orale et écrite au patient Explication changements de traitement au médecin traitant Procédures (fct besoin)

Exemples d’interventions: prévention EI et réadmission Patient gériatrie, prescription sortie digoxine 0,25mg et candesartan 16mg Avis PC: erreur dose digoxine: 0,125mg (IR légère et risque déshydratation); et candesartan stoppé pendant l’hospit cf tensions trop basses Patiente 74 ans, erythro iv 250mg 3x/j + Litican + hypoK Avis PC: contrôler ECG  QT long  stop erythro Patient 88 ans hospitalisé pour hématuries sur lithiase urinaire, sonde JJ. Asaflow et Pradaxa repris 48h postop Avis PC: stop Asaflow car non indiqué + prévoir bio pour vérifier adéquation Pradaxa cf IR. Asaflow stoppé, pas de bio Patient réadmis à J15 pour hématurie et IR sévère sous Pradaxa

Indicateurs d’activité et de performance Godinne + Dinant: activité 2015 2967 dossiers de pharmacie clinique ouverts 9021 avis (interventions) réalisés (≈3 avis/patient)

Indicateurs d’activité et de performance Initiateur Pharmacien clinicien dans 95% des cas Destinataire Md assistant (60%), md permanent (30%), autres Top 3 des types d’interventions : initiation ou reprise d’un traitement arrêt d’un traitement changement de dose Source: 583 interventions répertoriées en 4 semaines d’enregistrement (2013)

Médicaments à haut risque: sécurisation Procédure prescription KCl Procédures Prescription administration Audit & Feedback Education patient … Procédure prescription KCl

Retour sur investissement = ? Activités ciblées en lien avec le forfait ↓ coûts directs Soins pharmaceutiques en unité de soins ↓ coûts indirects et directs Activités de recherche Mémoire C Declaye, 2015

Pharmacie clinique Nos défis pour l’avenir? Financement de l’activité