Tamsulosin versus placebo pour améliorer le passage spontané de calculs urinaires Projet d’érudition présenté par Steven Allen, R1 UMF de Saint-Eustache Faculté de médecine, Université de Montréal Supervisé par Dre Marie Nguyen Février 2016

Conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêt

Contenu Introduction PICO Méthodologie Analyse des études Discussion Conclusion Référence Remerciement

Introduction Aux États-Unis, environ 12% des hommes et 6% des femmes seront diagnostiqués avec un calcul rénal dans leur vie1 Le coût approximatif relié à cette condition en 2000 était de 2.1 milliards de dollars4 Le Tamsulosin est un bloqueur sélectif des récepteurs α-1A et α-1D utilisé principalement pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate Les récepteurs α-1D sont présents au niveau des muscles urétéraux distaux et leur blocage faciliterait donc le passage de calculs en relaxant les muscles lisses urétéraux, inhibant les spasmes urétéraux et dilatant la lumière urétérale1,2 L’utilisation d’α-bloqueur est supportée par l’American Urologic Association pour sa propriété de thérapie médicale expulsive dans les cas de calculs urétéraux de moins de 10 mm2

PICO Population : Adultes avec un calcul urinaire à l’urgence Intervention : Tamsulosin 0.4 mg po die Comparaison : Placebo Outcome : Taux de passage spontané du calcul

Méthodologie PubMed MEDLINE ScienceDirect

Titre des études #1 : Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double- Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial #2 : Tamsulosin does not increase 1-week passage rate of ureteral stones in ED patients #3 : Efficacy of tamsulosin in the management of lower ureteral stones: a randomized double-blind placebo- controlled study of 100 patients #4 : Tamsulosin for ureteral stones in the emergency department: a randomized, controlled trial

ECR à quadruple insu, multicentrique (5 départements d’urgence)   Étude #1 Année de publication 2016 Devis et caractéristiques de l’étude ECR à quadruple insu, multicentrique (5 départements d’urgence) Site de l’étude Queensland, Australie Période de recrutement Octobre 2010 à mars 2014 Intervention Tamsulosin vs placebo x 28 jours Nombre de patients randomisés 403 (éligible : 3616) Issue primaire L’efficacité et la sécurité du Tamsulosin comparé au placebo comme thérapie médicale expulsive chez les patients avec calculs urétéraux distaux de moins de 10 mm de diamètre Critères d’inclusions > 18 ans, Sx suggestifs de colique néphrétique, calcul démontré dans l’uretère distale au CT Différence recherchée 20% Résultats Passage du calcul dans le groupe Tamsulosin : 140 (87.0%) Passage du calcul dans le groupe placebo : 127 (81.9%) Différence de 5.0% (IC 95%, -3.0% à 13.0%, p = 0.22) Best-case scenario : différence de 4.1% (IC 95%, -2.6% à 10.8%) Worst-case scenario : différence de 4.6% (IC 95%, -4.6% à 13.8%) Mid-case scenario : différence de 4.2% (IC 95%, -3.2% à 11.6%) Passage de gros calcul (> 5 mm) dans le groupe Tamsulosin : 30 (83.3%) Passage du gros calcul (> 5 mm) dans le groupe placebo : 25 (61.0%) Différence de 22.4% (IC 95%, 3.1% à 41.6%, p = 0.03)

Conclusion de l’étude #1 Pas de bénéfice à la thérapie médicale expulsive avec le Tamsulosin 0.4 mg pour les patients avec un calcul urétéral distal de moins de 10 mm Dans le sous-groupe avec calcul entre 5 et 10 mm, on note une augmentation significative du taux de passage spontané avec l’addition du Tamsulosin et donc, devrait être considéré dans ce cas si aucune contre-indication n’est présente

Discussion sur l’étude #1 Points forts Transparence de l’étude Étude récente ECR Quadruple insu Radiologiste également aveugle lors du contrôle de CT Multicentrique Longue période de recrutement Bonne grandeur d’échantillon Utilisation du CT (gold standard) BCC (facteur confondant) Stratification Estimateur Kaplan Meier Best-case, worst-case et mid-case scenarios Point faibles Utilisation du CT (coût et irradiation) Pas de suivi de CT chez 17% des patients Compliance des patients (biais de mémoire) Mesure des issues secondaires (biais de mesure) Donc : étude de très bonne qualité

Tamsulosin vs placebo x 7 jours 127 (éligible : pas indiqué)   Étude #2 Année de publication 2015 Devis et caractéristiques de l’étude (1 seul centre) Site de l’étude USA Période de recrutement Avril 2007 à février 2009 Intervention Tamsulosin vs placebo x 7 jours Nombre de patients randomisés 127 (éligible : pas indiqué) Issue primaire Déterminer si l’initiation du Tamsulosin comparé au placebo au département d’urgence diminue le temps de passage à 1 semaine de calculs urétéraux ou diminue le temps de résolution de la douleur. Critères d’inclusions > 18 ans, symptômes de colique néphrétique aiguë, confirmation d’un calcul urétéral au CT Différence recherchée 25% Résultats Passage du calcul dans le groupe Tamsulosin : 62.1% (IC 95%, 49.1% à 75.1%) Passage du calcul dans le groupe placebo : 54.4% (IC 95%, 40.3% à 68.6%) Différence de 7.7% (p = 0.58)

Conclusion de l’étude #2 Pas de bénéfice à la thérapie médicale expulsive avec le Tamsulosin 0.4 mg die pour les patients avec un calcul urétéral en terme d’expulsion spontanée à 7 jours

Discussion sur l’étude #2 Points forts ECR Double insu Longue période de recrutement BCC (facteur confondant) Utilisation du CT (gold standard), mais seulement initialement Point faibles Étude peu transparente Aucun flow diagram Pas d’explication sur la randomisation Petit échantillon Un seul centre Pas de CT au suivi Compliance des patients (biais de mémoire) Mesure de l’issu primaire et des issues secondaires (biais de mesure) Court durée de traitement Donc : étude de moins bonne qualité

Tamsulosin vs placebo x 28 jours 100 (éligible : pas indiqué)   Étude #3 Année de publication 2010 Devis et caractéristiques de l’étude (1 seul centre) Site de l’étude Qatar Période de recrutement Mai 2007 à mai 2009 Intervention Tamsulosin vs placebo x 28 jours Nombre de patients randomisés 100 (éligible : pas indiqué) Issue primaire Étudier l’impact du Tamsulosin sur le taux de passage spontané de calculs urétéraux distaux Critères d’inclusions > 18 ans, confirmation au CT d’un seul calcul urétéral unilatéral de < 10 mm, calcul radiopaque au RX, fonction rénale normale, sans infection urinaire Différence recherchée 25% Résultats Passage du calcul dans le groupe Tamsulosin : 41/50 (82%) Passage du calcul dans le groupe placebo : 28/46 (61%) Différence de 21% (p = 0.02)

Conclusion de l’étude #3 Le Tamsulosin est efficace et sécuritaire pour améliorer le passage spontané de calculs urétéraux distaux de < 10 mm

Discussion sur l’étude #3 Points forts ECR Double insu Utilisation du CT (gold standard) seulement initialement BCC (facteur confondant) Tous les patients ont été en mesure de rapporter le moment du passage de leur calcul Point faibles Étude peu transparente Pas d’autocritique Aucun flow diagram Petit échantillon Un seul centre Pas de CT au suivi Seulement calculs radiopaques Compliance des patients (biais de mémoire) Mesure de l’issu primaire et des issues secondaires (biais de mesure) Donc : étude de moins bonne qualité

Tamsulosin vs placebo x 14 jours 80 (éligible : 80)   Étude #4 Année de publication 2009 Devis et caractéristiques de l’étude (1 seul centre) Site de l’étude Maine, USA Période de recrutement Août 2006 à novembre 2007 Intervention Tamsulosin vs placebo x 14 jours Nombre de patients randomisés 80 (éligible : 80) Issue primaire Déterminer l’efficacité du Tamsulosin pour le traitement de calculs urétéraux au département d’urgence Critères d’inclusions > 18 ans, confirmation d’un seul calcul au tiers discal de l’uretère au CT Différence recherchée 30% Résultats Passage du calcul dans le groupe Tamsulosin : 27 (77.1%) Passage du calcul dans le groupe placebo : 24 (64.9%) Différence de 12% (IC 95%, -8.4% à 32.8%, p = 0.504) Best-case scenario : différence de 7.3% (p = 0.788) Worst-case scenario : différence de 4.3% (p = 0.821) Mid-case scenario : différence de 9.9% (p = 0.625) Best-case Tamsulosin : de 20.8% (p = 0.341)

Conclusion de l’étude #4 Le traitement avec Tamsulosin n’a pas amélioré significativement le passage spontané de calculs urétéraux chez la population adulte se présentant au département d’urgence

Discussion sur l’étude #4 Points forts Transparence de l’étude ECR Faite aux États-Unis Durée de traitement vérifiée auprès d’urologue BCC (facteur confondant) Utilisation du CT (gold standard) seulement initialement Estimateur Kaplan Meier Best-case, worst-case et mid-case scenarios Point faibles Un seul centre Pas d’insu Petit échantillon Pas de CT au suivi Compliance des patients (biais de mémoire) Moyenne de calcul de < 4 mm Donc : étude de qualité moyenne

Discussion globale Très bonne qualité de l’étude #1 Caractéristiques démographiques des 4 études similaires Issues secondaires similaires Étude #1, 2 et 4 : pas de différence (5%, 7,7% et 12%) Étude #3 : différence (21%) Pourquoi cette différence : Qualité des études au Qatar? Pas de contrôle de CT Calculs radiopaques seulement Moins récente Plus gros calcul (moyenne > 5 mm) Temps d’expulsion connu par tous les patients

Conclusion Le traitement du Tamsulosin comme thérapie médicale expulsive dans les cas de calculs urétéraux distaux de moins de 5 mm ne devrait pas être utilisé compte tenu que très peu de bénéfices aient été rapportés, mais son utilisation dans les cas de calculs entre 5 et 10 mm serait à considérer si aucune contre-indication n’est présente Davantage d’essais cliniques randomisés à double insu avec une longue période de traitement, comme fait à l’étude #1, et un grand échantillon devraient être effectués pour confirmer avec certitude cette conclusion

Références Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom O, Torpie T, Dux C, Narula R. Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double- Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial. Ann Emerg Med. 2016 Jan;67(1):86-95.e2 Berger DA, Ross MA, Hollander JB, Ziadeh J, Chen C, Jackson RE, Swor RA. Tamsulosin does not increase 1-week passage rate of ureteral stones in ED patients. Am J Emerg Med. 2015 Dec;33(12):1721-4   Al-Ansari A, Al-Naimi A, Alobaidy A, Assadiq K, Azmi MD, Shokeir AA. Efficacy of tamsulosin in the management of lower ureteral stones: a randomized double-blind placebo-controlled study of 100 patients. Urology. 2010 Jan;75(1):4-7   Ferre RM, Wasielewski JN, Strout TD, Perron AD. Tamsulosin for ureteral stones in the emergency department: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2009 Sep;54(3):432-9, 439.e1-2

Remerciement Merci à Dre Marie Nguyen, médecin de famille à l’UMF Saint-Eustache, pour ses conseils à l’élaboration de ce projet d’érudition

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