La douleur

Definition La douleur est une impression sensorielle déplaisante accompagnée par la conscience d`une expérience désagréable La fonction de la douleur: de signaler l`imminence ou la survenue d`une lésion Le seuil de la douleur La tolérance à la douleur L`appréciation de l`intensité d`une douleur Localiser la douleur: difficile

Classification de la douleur Du point de vue neurophysiologique 1. Douleur aiguë: c’est le symptôme d’un traumatisme ou d’une pathologie et joue un rôle de signal d’alarme ou de protection 2. Douleur chronique: dure au delà de 6 mois; altère la personnalité; n’a pas de fonction biologique; est en elle même une maladie

Classification de la douleur Du point de vue clinique 1. Douleur nociceptive: origines traumatique ou pathologique 2. Douleur neurogène: l’origine est le dysfonctionnement du SNP ou du SNC; les douleurs apparaissant en l’absence de stimulus 3. Douleur psychogène: origine inconnue; pas de cause organique apparente  

Classification de la douleur Somatique (superficielle et profonde) Viscérale

La douleur somatique superficielle une douleur immédiate, rapide, vive, transportée par des fibres rapides, Aδ, myélinisées;elle est localisée; entraîne surtout des réflexes de fuite une douleur retardée, sourde, qui dure longtemps, transportée par des fibres lentes C, amyéliniques. Elle est caractérisée par un endolorissement, une sensation de brûlure, ou un élancement mal localisés; elle conduit plutôt à des attitudes de protection (0,5-1 s plus tard).

La douleur profonde brûlante et persistante elle provient de la stimulation des nocicepteurs situés dans les muscles, articulations elle est plus diffuse que la douleur superficielle dure plus longtemps elle est transmise par des fibres C amyélinisées

La douleur viscérale résulte de la stimulation des récepteurs des organes thoraciques et abdominaux elle est sourde, brûlante elle est déclenchée par l`étirement des tissus, par l`ischémie, spasmes musculaires, substances chimiques irritantes

Composantes de l’expérience douloureuse Composante sensorielle: les aspects qualitatifs et quantitatifs de la sensation douloureuse. Composantes affective et émotionnelle: la soufrance; les aspects désagréables de la douleur; Elles sont dépendantes du caractère et de la personnalité du sujet

Composantes de l’expérience douloureuse Composante cognitive: la signification de la douleur; dépend des facteurs socioculturels, de l’histoire du patient, de la nature de l’affection, de la situation Composante comportementale: l’ensemble des manifestations de la douleur conscientes ou inconscientes ( réactions neuroendocriniennes et végétatives; manifestations motrices, mimiques ou attitudes)

Analgésie: Perte de la sensibilité à la douleur. Hyperalgie : Exacerbation de la sensibilité à la douleur.

Les récepteurs de la douleur (nocicepteurs; nocere = nuire): sont des terminaisons nerveuses libres disséminées dans tous les tissus et tous les organes Ils ne sont pas adaptables Le recepteur de la douleur réponde à divers stimuli chimiques, mécaniques et thermiques, en utilisant des canaux ioniques membranaires. les récepteurs de vanillinoïdes (canaux TRPV1 ou canaux du potentiel de récepteur transitoire vanillinoïde V1, par lesquels entrent les ions de calcium) répondent à des chaleurs élevées

Le lien biochimique entre le stimulus et l`excitation le K+, l’histamine, les prostaglandines libérées par les tissues lésés la sérotonine libérée par les plaquettes actives la substance P, secrétée par les neurones sensoriels primaires et par les nocicepteurs l`augmentation du potassium extracellulaire dans les douleurs musculaires des polypeptides vasodilatateurs comme les bradykinines  

Les fibres afferentes fibres A β, fibres Aδ et fibres C Les fibres A β sont associées à des stimuli mécaniques. Les fibres Aδ sont associées au froid, douleur rapide et stimuli mécaniques. Les fibres C sont associées à la douleur lente, chaleur, froid, stimuli mécaniques et ont une vitesse de conduction de 0,5-2 m/s

Les voies Ganglion spinal Premier relais dans la corne postérieure croisent vers le côté opposé dans le segment médullaire correspondant pour former, dans le cordon latéral de la moelle épinière, le tractus spinothalamique. Thalamus gyrus post-central et autres regions

Les neurones de la corne dorsale sont de 2 types les neurones nociceptifs spécifiques et les neurones polymodaux qui reçoivent à la fois douleur, température et tact. Réponse d’un neurone polymodal et spécifique. Le premier augmente sa réponse en fonction de l’augmentation de la stimulation. Le second insensible au stimulus tactile, ne répond qu’à la stimulation douloureuse.

Les particularités de l`organisation de la corne postérieure dans l`existence de systèmes neuronaux qui permettent la convergence d`influx provenant de fibres de gros diamètre, collatérales des voies cordonales postérieures et de fibres de faible diamètre, Aδ et C, vers de mêmes neurones dans la présence de très nombreux interneurones situés dans la substance gélatineuse de Rolando qui exerce une action modulatrice à la fois sur les grosses et les petites fibres dans l`existence de voies descendantes provenant du système nerveux supérieur et qui s`appliquent sur la corne postérieure de la moelle.

Douleur projetée Douleur ressentie sur un segment cutané mais déclenchée au niveau d’un viscère. la douleur est souvent ressentie dans le territoire de peau correspondant au même segment médullaire (règle du dermatome) ces zones sont souvent anormalement sensibles au toucher et à la douleur (hyperesthésie ou hyperalgie).

Contrôle de la douleur Contrôle périphérique : Théorie du portillon (gate-control, la theorie de la porte médullaire sélective) SENT (stimulation électrique nerveuse transcutanée): Technique de stimulation électrique au niveau de la peau, qui permet de soulager la douleur

En l’absence de signal venant des fibres C, il y a des inter neurones inhibiteurs toniquement actives dans la moelle qui inhibent les voies de la douleur. Les fibres C des nocicepteurs forment des synapses sur les interneurones inhibiteurs. Quand les fibres C sont actives par un stimulus douloureux, elles excitent simultanément la voie ascendante et bloquent l’inhibition tonique. Quand d’autres informations (stimulus non-douloureux) sont transmises simultanement par des fibres Aβ, ca peut réduire les informations douloureuse transmises par les fibres C. Les fibres Aβ forment des synapses sur les mêmes neurones inhibiteurs, dont elles renforcent l’activité inhibitrice.  

Contrôle central Systèmes descendants modulant la transmission des messages nociceptifs ascendants. Ces systèmes modulateurs ont leur origine dans le cortex somesthésique, la substance grise périaqueducale (SGPA) du mésencéphale. Les projections descendantes venant de la SGPA activent les neurones sérotoninergiques du noyau du raphé, puis les neurones enképhalinergiques de la corne postérieure de la moelle épinière.

Les morphines endogènes La morphine modifie l’activité des neurones nociceptifs de la corne dorsale de la moelle épinière. La naloxone, antagoniste, inverse les effets de la morphine. les enkephalines, les dynorphines secretes par les neurons associes aux voies de la douleur, la β- endorphine, produites dans les cellules neurosecretrices de l’hypothalamus

Effet placebo Réponse physiologique à l’administration d’une substance pharmacologiquement inactive. L’effet placebo est basé sur le conditionnement et la suggestion. La suggestion renforce le conditionnement. L’organisme produit l’effet placebo en augmentant la production d’endorphines.  

Les medicaments analgesiques l’aspirine – inhibe les prostaglandines et ralentit les signaux douloureux provenant des lesions opiaces (la morphine) – agissent sur les recepteurs opioïdes du SNC et bloquent la perception douloureuse

Motricité Tractus descendants

Les aires motrices du cortex regissent les mouvements volontaires sont situees dans la partie posterieure des lobes frontaux L’aire motrice primaire (M1) – l’aire 4 de Brodmann Aire premotrice (l’aire 6 de Brodmann)

L’aire motrice primaire est situee dans le gyrus precentral Les gros neurones de ce gyrus – neurones pyramidaux –possedent de longs axons qui forment le tractus de projection de la voie motrice principale. Chaque partie du corps est projetee dans une section du gyrus precentral de l’aire motrice primaire de chaque hemisphere - somatotopie

L’aire motrice primaire Le corps est representee à l’envers dans le cortex cerebral et disproportionee L’homoncule ou homunculus moteur La tete correspond à l’extremite laterale inferieure du gyrus precentral et les orteils à la face mediale. Le nombre des unites motrices des muscles controles determine la surface occupee par chaque zone sur le cortex (la langue, la tete, la main, le pied – sont mieux representes). La motricite est croisee – le gyrus droit regit les muscles du cote gauche)

Aire premotrice regit les habilites motrices apprises de nature repetitive et systematique (instrument de musique, dactylographie). Cette aire coordonne les mouvements de plusieurs muscles synergiques et le relachement des muscles antagonists, soit simultanement, soit succesivement. Elle envoye des influx activateurs à l’aire motrice primaire. intervient aussi dans la planification des mouvements

Tractus descendants Les tractus de la voie motrice principale (pyramidale) Les tractus de la voie motrice secondaire (extrapyramidale) Les voies motrices sont composées de 2 neurones: le neurone moteur supérieur: l’aire motrice primaire; noyaux moteurs sous-corticaux le neurone moteur inferieur: les neurones moteurs de la corne ventrale (antérieure)

Les tractus cortico-spinaux (la voie pyramidale) transportent les informations motrices qui permettent la contraction des muscles squelettiques et la régulation des mouvements volontaires commencent dans la couche V du cortex - les cellules de Betz du cortex moteur (aire 4), du cortex premoteur (aires 6 dorso-latérale et ventro-latérale), de l'aire motrice supplémentaire (aire 6 dorso-médiale), du cortex cingulaire moteur et pariétales passent par le tronc cérébral sans faire synapse au niveau de la moelle épinière font synapse avec les neurones de la corne antérieure, soit interneurones, soit neurones moteurs de la corne ventrale

Les tractus cortico-spinaux Les tractus cortico-spinaux latéraux (80% des axones initiaux) croisent la ligne médiane dans le bulbe rachidien à la décussation des pyramides et leurs fibres présentent une disposition somatotopique (selon l’homoncule moteur du gyrus précentral) Les tractus cortico-spino-ventraux, plus petits, croisent la ligne médiane dans la moelle épinière, avant de faire synapse. Les tractus cortico-spinaux activent les muscles squelettiques situés de l’autre côté du corps.

Les tractus cortico-nucléaires conduisent les influx vers les noyaux des nerfs crâniens qui régissent la motricité des muscles squelettiques de la tête et du cou (muscles du visage, de la langue, du pharynx, du larynx) motoneurones situés dans les noyaux des nerfs crâniens dans le bulbe rachidien

La voie motrice secondaire partent de plusieurs noyaux moteurs du tronc cérébral et transportent l’influx vers les muscles squelettiques assure une contraction musculaire semi-volontaire le tractus rubro-spinal, vestibulo-spinal, réticulo-spinal et tecto-spinal Le tractus pyramidal émettent des collatérales qui rejoignent la plupart des noyaux du système extrapyramidal et influent sur leur activité

La voie motrice secondaire Les tractus réticulo-spinaux (ventral, médial et latéral) maintiennent l’équilibre en faisant varier le tonus des muscles posturaux Le tractus rubro-spinal gouverne les muscles fléchisseurs Le tractus tecto-spinal avec le tractus vestibulo-spinal régissent les mouvements de la tête en réponse aux stimuli visuel

Paralysie = perte de la fonction motrice Paresthésie = perte sensorielle Paraplégie = perte de la sensibilité et de la motricité des 2 membres inferieurs L’hémiplégie = paralysie d’un côté du corps