La réduction de volume par voie endoscopique Emphysème La réduction de volume par voie endoscopique Pr JM VERGNON Président du GELF Tanger 2017 SAINBIOSE unité 1059

TABAC Obstruction bronchique Limitation des débits Distension thoracique Dyspnée Réduction de l’activité Déconditionnement musculaire

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Pneumoréduction endoscopique Modification de flux Effet mécanique loco-régional Indirect Direct Colle biologique Spirales Valves Bypass Anatomique Extra-anatomique Vapeur thermique

Système d’ancrage et de blocage de la valve Valve à sens unique Système d’ancrage et de blocage de la valve Trifucation du carrefour Lobaire Sup G (LSG) avant traitement Valve s’ouvrant en expiration permettant à l‘ air de sortir du LSG Valve fermée en inspiration évitant à l ’air de rentrer dans le LSG Trifucation du carrefour Lobaire Sup G (LSG) après traitement

Patient avec 4 valves dans le LSG (lingula compris)

NEJM 2010;363

VENT study: analyse d’efficacité Sciurba FC, Ernst A, Herth FJF, et al.: A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233-44 14/03/2018 © BIP. 2008 8

VENT Responder Summary (lobar occlusion) Sciurba F et al. NEJM, 2010 Herth FJF et al. Eur Respir J, 2012 Courtesy F Herth

Intégrité des scissures Le scanner en coupes fines permet de vérifier l’intégrité des scissures La présence de scissures complètes est hautement corrélée avec le % de réduction de volume pulmonaire et avec le gain de VEMS.

Ventilation Collatérale Revue sur la ventilation collatérale, Respiration 2013;85:515-20 % de Scissures incomplètes chez l’emphysémateux population générale Scissure gauche  33 % Grande scissure droite  51 % Petite scissure  85 % 11 11

Logiciels dédiés à l’analyse des scissures 12 12

Pas de ventilation collatérale Ventilation collatérale Système Chartis Pas de ventilation collatérale Ventilation collatérale

Ventilation Collatérale – Chartis versus TDM Prediction Total Lung Volume Reduction – TLVR > 350 ml in 69 subjects. Respirology 2014;19:524-30 14 14

Valve insertion results : chest CT AND Chartis selection 15

Réduction de volume par spires RePneu PneumRx

Retraction pulmonaire par ressorts (coils) (Système PneumoRx)

Critère principal gain de test de marche en 6 mn ≥ 54 m à 6 mois No. spires/soins courants Traitement par spires Soins courants p value Intention de traiter, No. (%) 44/44 16 (36) 8 (18) 0.028 Décès 4 3 0.99 Pneumothorax > 7 jours de drainage 1 (1) Hémoptysie > 150 ml NA ventilation invasive > 24 h 3 (3) 0.62 Pneumonie justifiant une hospitalisation 11 (9) 2 (2) 0.03 Transplantation pulmonaire Total 17 (14) 8 (6) 0.046 Amélioration significative de la distance de marche. Hausse significative du risque de pneumopathie

Critères secondaires 6 mois 12 mois Paramètre Spires Soins courants p TM 6mn, m % + 18m (81) + 9% (35) - 3m (63) - 1% (25) 0.048 mMRC, pts - 0.5 (0.9) - 0.1 (0.7) 0.014 VEMS, % + 9% (18) -3% (12) 0.001 CVF, % + 15% (23) + 5% (24) 0.015 VR, % - 9% (12) - 2% (15) 0.009 SGRQ, pts - 11.1 (16.1) + 2.3 (12.3) <0.001 Spires Soins courants p 2m (87) 0% (32) - 23m (62) - 7% (20) 0.09 - 0.5 (1) - 0.1 (0.6) 0.023 + 8% (17) - 3% (16) 0.002 + 14% (23) + 4 (21) - 9% (11) - 2% (12) 0.003 -9.1 (15.9) + 1.5 (10.8) <0.001 6 mois 12 mois Amélioration significative de la dyspnée, de la qualité de vie et des paramètres fonctionnels respiratoires . Gain de la distance de marche à 6 mois mais pas à 12 mois.

JAMA. 2016;315 COMEDIMS 27 février 2017

Sciurba FC et al. RENEW Study Research Group. JAMA 2016;315 RENEW trial Sciurba FC et al. RENEW Study Research Group. JAMA 2016;315 COMEDIMS 27 février 2017

InterVapor® (Uptake Medical) Injecter dans les bronches sélectionnées de la vapeur à 100 °C via un catheter, avec un ballon pour protéger les territoires adjacents 10 calories/g de tissu pulmonaire Pour obtenir une sclérose rétractile des territoires traités. Snell GI et al. A feasibility and safety study of bronchoscopic thermal vapor ablation: a novel emphysema therapy. Ann Thorac Surg 2009 ; 88 : 1993-8.

Exemple d’efficacité… Sur poumon de mouton

InterVapor® (Uptake Medical) TOLERANCE Pneumonie : 14 % Hémoptysie : 7 % Pneumothorax : 0 % Exacerbation de BPCO: 23 % (1 décès) n = 44 Emphysème hétérogène des lobes sup. 10 cal/g tissu Snell GI et al. Bronchoscopic thermal vapour ablation therapy in the management of heterogeneous emphysema. Eur Respir J 2012 ; 39 : 1326-33.

Lancet Respir Med 2016;4:185-93

Algorithme BPCO VEMS < 20% DLCO < 20% HTP Pas de comorbidités Patient avec emphysème et traitement optimal, non fumeur 20 % <VEMS < 50 %, VR > 200 %, DLCO > 20 % prédite Analyse du scanner thoracique et/ou système Chartis Pas de ventilation collatérale ventilation collatérale Valves Chirurgie Spires Vapeur Chirurgie Transplantation Pulmonaire GELF Modifié d’après Deslée G et al Thorax 2014;69:280-6

A retenir … Chirurgie : indications limitées pour les emphysèmes hétérogènes des lobes supérieurs Les valves Zephyr imposent une analyse très précise des indications: scissures complètes sur scanner et si doute analyse de la ventilation collatérale. Amélioration des résultats mais hausse du risque de PNO La pose des ressorts est une technique utile mais irréversible pour des patients avec ventilation collatérale même en cas d’emphysème homogène . Cependant une meilleure sélection des patients s’impose pour améliorer les résultats et donc une meilleure compréhension du mécanisme d’action. L’ablation par vapeur thermique peut être utile pour des traitements segmentaires mais induit une réaction inflammatoire source de complications.

Merci de votre attention