Symposium international sur le Tiers payant Délégation des Comores Marrakech, 16 Septembre 2016 Délégation des Comores Dr Ahamada Aly, Directeur Générale de la planification, Min Santé et Protection Sociale Mme Mouigni Fatoumia, Cellule Nationale d’appui à la Mutualité Ismael Hassani, Président du Conseil d’Administration FENAMUSAC Fédération Nationale des Mutuelles de Santé aux Comores Nailat Bahati MOHAMED, Coordinatrice Technique de la Fédération Nationale des Mutuelles de Santé aux Comores (FENAMUSAC)

Présentation du système de tiers payant par le biais des mutuelles de santé aux Comores

Contexte du Pays Pauvreté des ménages : 45% de la population Faible accès aux soins et offre de soins défaillants Dépenses des ménages à la santé par paiement directe très élevées à cause des recouvrements des couts: 47,9% du budget total de la santé Politique de la protection sociale existante mais pas mise en œuvre Le risque maladie n’est pas organisé aux Comores

Présentation de la FENAMUSAC Immersion de la Fédération des mutuelles de santé Partenaire de l’état pour l’appui du financement du système de santé par le biais du PBF (Financement Basée sur la Performance)

Présentation du Service Commun de Gestion (SCG) Le SCG - Organisation mise en place par les Unions insulaires de mutuelles de santé membres de la Fédération Nationale des Mutuelles de Santé aux Comores (FENAMUSAC). Elle a pour vocation de servir d’unité de gestion technique et financière aux différentes mutuelles de santé membres de la FENAMUSAC.

Le SCG est un intermédiaire technique entre les mutuelles de santé et les prestataires de services en santé (formations sanitaires et autres partenaires type pharmacies) d’une part mais aussi de gestionnaire de risque des mutuelles. Le SCG joue le rôle de prestataire de service au bénéfice des mutuelles membres de la Fédération.

Attributions principales du SCG Gérer les opérations de gestion pour le compte des mutuelles lui ayant fait délégation de gestion : Déterminer avant l’ouverture de tout nouvel exercice la cotisation à payer par la mutuelle Négocier les conventions de collaboration avec les prestataires de soins (hôpitaux, pharmacies et laboratoires)

Recevoir les factures des prestataires pour le compte des mutuelles, procéder aux vérifications techniques avant de faire les paiements ; Tenir la comptabilité des mutuelles de santé affiliées et leur rendre compte annuellement Réaliser les audits annuels des comptes de gestion des mutuelles affiliées ; Réaliser avec l’appui du médecin-conseil mis à sa disposition par la Fédération Nationale les audits médicaux et en assurer la restitution,

Le SCG joue le rôle de tiers payant envers les prestataires de soin Le SCG joue le rôle de tiers payant envers les prestataires de soin. Ainsi il est l’intermédiaire principale des mutuelles. Il reçoit les factures des mutualistes ayant eu recours durant le mois et procède à la vérification et au paiement de celui ci. Les paiements sont effectués par chèque directement à la structure et sont ainsi sécurisés. Actuellement l’ensemble des prestataires publics sont conventionnés avec le réseau de la FENAMUSAC pour faciliter la prise en charge des mutualistes.

Perspectives Prospection d’appui des partenaires techniques et financiers pour la mise en œuvre de la politique de protection sociale notamment l’organisation de l’assurance maladie. Consolidation des mutuelles de santé à travers un partenariat avec l’état en assurant la gestion technique de l’assurance maladie Consolidation du secteur mutualiste à travers un partenariat solide par l’UAM et autres parties prenantes (AIM, BIT, …)

Perspectives (2) Mise en place du cadre juridique et institutionnel de l’assurance maladie (études techniques et financières) Formation des acteurs du secteur de la protection sociale Développer le lobbying et le plaidoyer auprès des organismes internationaux

Merci pour votre attention