Prise en charge initiale d’un traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Amélioration du pronostic vital et fonctionnel Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++ 90% de lésions ischémiques (Graham 1989) Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992) Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993) Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994) hypotension, hypoxie, hyperthermie 3 3 3 3 3

Modèle de TC chez le rat

TC seul vs TC + Hypoxie-Hypotension

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme TC isolé TC-HH PIC (mmHg) 5 10 15 20 25 30 35 # * PAM (mmHg) 20 40 60 80 100 120 140 30 45 75 90 105 135 150 165 180 # * temps (min) -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,1 # * 90 60 75 105 120 135 150 165 180 DSCL (²%) Ract, J Neurotrauma,2001 temps (min) 14 14 14 14

Pré-hospitalier PAM SaO2 Température EtCO2 Lésions associées 5 5 5 5

Contrôle de la PAM (PAS>90mmHg) Le pré-hospitalier Contrôle de la ventilation et de la circulation VVP Intubation oro-trachéale Crash induction (étomidate, célocurine) Alignement sans traction Auscultation, EtCO2, SaO2 Contrôle de la PAM (PAS>90mmHg)

Feuille pré-hosp 90

Meilleur contrôle de la PAM Titration de la sédation Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

Mydriase aréactives 13-14 9-12 6-8 3-5 3 M+ GCS Nomre de patients 20 40 60 80 100 120 GCS à l’arrivée à l’hôpital GCS à la prise en charge Apparition de mydriases aréactives pendant le transport

Mydriase = Osmothérapie si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique 5 milliosmoles = 95 mmHg

Attention, pas d’utilisation chronique Traitement de l’HTIC 4h Attention, pas d’utilisation chronique 5 5 5 5

Les problèmes : Le temps d’arrivée à l’hôpital L’organisation de l’arrivée Les décès des premières heures (65%) Le respect des recommandations

Meilleur contrôle de la PAM Mydriase = Mannitol Meilleur contrôle de la PAM 1 gramme de traitement pendant l’accueil vaut des Kilos de traitements en réanimation Titration de la sédation Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

Traumatisé crânien = Traumatisé comme un autre A l’arrivée à l’hôpital Traumatisé crânien = Traumatisé comme un autre

Contrôle ventilatoire Contrôle circulatoire Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, KT artère et bio Rx Thorax et Bassin Echo Abdo (+ plèvres, cœur etc...)

Contrôle circulatoire Pas de SCAN direct RATE avant SCAN

Bloc opératoire = Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...

Seuils transfusionnels élevés : Ht > 30% ; Hb > 10 g/dL ; TP > 60% ; Plaq > 100 000 Si bloc non immédiat : Equilibrer l’hémodynamique cérébrale Moyens de surveillance en place (PIC)

Délai de pose de PIC Paris-TBI, n=504, 2005-2007 2 4 6 8 10 12 15 20 25 34 44.5 57 63.5 Nombre de patients Délai traumatisme - pose de la PIC (heures) PIC intraparenchymateuse DVE

De la rue à l’hôpital (2002) 7 heures !!! De l’hôpital à la PIC Ouf ! 15’ 70’ 110’ 195’ De l’hôpital à la PIC Ouf ! 210’ 60’ 90’ 60’

3 heures !!! Protocole 2000-2002 Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale DTC ! Ouf ! 60’ 90’ 210’

Le Doppler transcrânien Vs Vm Vd IP = (Vs-Vd) / Vm Artère cérébrale moyenne

Traumatisme crânien sévère 1-Mortalité 1 an : 35 to 48% Cooper, 2004 : 48%, Myburgh 2008 : 35%, Bernard, 2010 : 35%, Franschman, 2011 : 43% Hypotensions exclues : Bulger 2010: 32%, Clifton 2011: 21% 2-50% des décès dans les premières 24 heures Cooper, 2004 : 50% ; Newgard, 2010 : 65%. 3-Pose de PIC : seulement 30 – 45% Cooper 2004 : 38%, Myburgh , 2008 : 45% ; Shafi, 2008 : 43% ; Bulger 2010 : 28%, 4-Traitements agressifs vs non-agressifs = Mortalité : 25% vs 50% [Bulger, 2002]

En 2005-07 ; PariS-TBI ; n=504 Incidence Annuelle : 3/100000 101 (19%) 61 (11%) 56 (10%) 25 (5%) 67 (12%) 50 (9%) 117 (22%) H Incidence Annuelle : 3/100000 Place des traumatismes (n=504) et place des hôpitaux spécialisés (n=6)

Si on exclus DCD 48 h Mortalité = 100/354 = 28% Résultats Décès cumulés au cours de l’étude. Le nombre de décès des 6 premiers jours est de 190 soit 75% de la mortalité totale (n=250) Si on exclus DCD 48 h Mortalité = 100/354 = 28% 3 6 9 13 17 21 30 43 68 122 228 100 150 200 250 1 Year - Mortality Time (days) from Trauma to Death Culmulated deaths 1 3 5 7 9 12 15 18 21 25 29 35 38 43 47 20 40 60 80 100 120 140 First 48 - Hours Mortality Time (Hours) from Trauma to Death Culmulated deaths n=150 60% 75%

Résultats Les différents paramètres analyse univariée… Est significatif (mortalité des 6 premiers jours): Age, GCS, Mydriase areactive (uni and bi), hypotension, Choc hypovolémique, centres spécialisés, avoir une ICP N’est pas significatif Sexe, délai d’arrivée, lieu de l’accident (grande vs petite couronne), temperature, trauma associé, SpO2 initiale , PaCO2 initiale, [Hb], osmothérapie,

Score de propension centré sur la PIC (PariS-TBI)

Résultats Critères de pose d'une PIC

PIC & Age Age (Ans) 18-30 30-45 45-60 60-75 >75 Nombre de patients 178 117 100 56 50 20 40 60 80 120 140 160 180 200 18-30 30-45 45-60 60-75 >75 Nombre de patients Patients (n) Décès (n) PIC (n) 58% 55% 44% 36% 8% % PIC 28% 27% 40% 48% 70% % Décès Age (Ans)

PIC & GCS GCS 3 4 5 6 7 8 Nombre de patients 20 40 60 80 100 120 140 20 40 60 80 100 120 140 160 3 4 5 6 7 8 151 56 55 93 72 67 Patients (n) Décès (n) PIC (n) Nombre de patients 31% 46% 55% 61% 50% % PIC 62% 41% 40% 23% 16% 20% % décès GCS

Les prédictions auto-réalisées "Self-fulfilling prophecies" Exemple des hématomes intra-cérébraux : la mortalité double = il y a des survivants !!! Zahuranec, Neurology, 2OO7 Creutzfeld, CCM, 2O11

Le respect des RPC en milieu hospitalier Conclusion (1/2) Le respect des RPC en milieu hospitalier Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles) vs services sans RPC 25% Bulger, CCM, 2002

Conclusion (2/2) Temps Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie Contrôle de la PAM et Osmolarité Réflexion autour des moyens de surveillance à l’arrivée : PAM, DTC, PIC ... 2 2 2 2