Chirurgie ambulatoire, demain à Quimper «  Merci de bien vouloir excuser mon absence……. » Jean Patrick SALES

De quoi parle-t-on ? Définitions : chirurgie ambulatoire = sortie jour-même CM 24 = élargie à hospit. moins de 2 nuits Chirurgie ambulatoire dite « qualifiée » et « substitutive » différencier : le concept organisationnel, la grille de lecture PMSI, les tarifs...

Chirurgie ambulatoire      Un retard important en France Encore plus important, en Bretagne      Une croissance faible Un enjeu considérable  -concept organisationnel –clef de notre système de soins

Chirurgie sous conditions Capacité du patient à assumer sa prise en charge à domicile Capacité de la structure à organiser le circuit

Un monde à Trois dimensions Patient « Bobologie » / Endoscopies Chirurgie ambulatoire courante Chirurgie ambulatoire lourde Chirurgie Ambulatoire Qualifiée et Substitutive Acte Structure

Une inversion du raisonnement Quel est le bénéfice attendu d’une hospitalisation ?

L ’ambulatoire : choix du médecin détermination par les professionnels: d ’un diagnostic d ’un choix thérapeutique d ’un mode de prise en charge Ce choix est porteur du meilleur espoir de résultat pour un patient donné pour un acte donné dans un contexte donné Si l ’on est convaincu des avantages de ce mode de prise en charge, il faut le proposer au patient qui est éligible (voire le rendre éligible...) SUR DES CRITERES ETABLIS

Une structure qui optimise le flux Salle d'intervention consultations: anesthésie chirurgie salle d'induction Préparation et salle de repos Accueil sanitaires Vestiaires Secrétariat Salle de Soins Post Interventionnels Attente accompagnant

Réussite de la prise en charge Objectifs : Autonomie Meilleur résultat médical consultations Acceptation Sélection Information / Education Circuit « court » Cortège symbolique Contrôle -évaluation Accueil Préparation Intervention SSPI Réhabilitation Journée opératoire Acceptation Sortie

Actes marqueurs Concept international IAAS Représentativité de toutes les spécialités Significatifs du «volume chirurgical » 3 niveaux de technicité Potentiel important de développement 18 actes bons indicateurs de la pratique, vecteurs de développement

Prospective total ambulatoire traditionnel Evolution du mode de prise en charge (5 interventions chirurgicales les plus fréquentes*) 200 000 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000 1 400 000 1 600 000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 total ambulatoire traditionnel

Prospective pratiques ambulatoires chirurgie cataracte 53,5% 60,6% 36,8% 27,9% 32,3% 41,6% 46,4% 49,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 pratiques ambulatoires arthroscopie du genou 50,0% 36,5% 35,5% 36,4% 33,7% 31,0% 29,6% 28,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Chirurgie Classique Champ de la CA = chirurgie classique CA 20 % 80 % lourde Chirurgie Classique Actes externes Chirurgie urgence endoscopies CA Page courante

Chirurgie Classique Champs de la CA Gestes Marqueurs Gestes non Ambulatoire Lourde

Orthopédie (1893000 actes)

Orthopédie 2

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable Expérimentation de la démarche en Bretagne Développer la chirurgie ambulatoire Cinq actes ciblés (volume et potentiel importants) : Cataracte Amygdalectomie Arthroscopie du genou sauf ligamentoplastie Chirurgie des varices Extractions dentaires Plus de 200 séjours potentiels par établissement

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable 1 message fort : C’est le patient et ses besoins qui doivent déterminer le mode de prise en charge et non pas l’acte. 1 champ restreint à quelques actes : c’est un effet “starter” afin de pousser les établissements à s’organiser, à apprendre à sélectionner, etc… Il est évident que les autres actes seront entrainés dans ce sillage.

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable Ciblant aussi bien des établissements publics que privés Dispositif d’une durée maximale de 6 mois Sur des actes d’hospitalisation déterminés Accompagnement sur 2 départements par région, avec un nombre limité d’établissements pour tester la méthode, 4 à 5 par région

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable EN PRATIQUE Critères médicaux favorables à une hospitalisation Score ASA ≥ 3 Autres remarques du professionnel de santé (informations médicales spécifiques...) Critères sociaux Pas d’accès à un téléphone en post-opératoire Pas de présence d’un accompagnant adulte, valide, responsable. Durée de transport entre le domicile et l’établissement > 1 heure Difficultés de compréhension du patient (acte, consignes

Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable EN PRATIQUE En l’absence d’avis favorable immédiat à l’hospitalisation, dossier soumis au médecin-conseil par la PFS Réponse du médecin-conseil dans les 24 heures (sous réserve de contact nécessaire avec le chirurgien et /ou l’anesthésiste)

La chirurgie ambulatoire demain Pour 2009 : Nouveaux décrets “autorisation de chirurgie” : une prise en charge ambulatoire associée à toute autorisation de chirurgie. Réflexion sur les possibilités d’exercice exclusif de l’ambulatoire ( centres hyperspécialisés) Version 11 du PMSI : Une lecture précise des vrais séjours ambulatoires Un incidence tarifaire encore inconnue…. La LOI HPST : un pilote dans l’avion (ARS, directeur)