Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

Pourquoi parler encore de l’observance ? Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

Non observance du traitement ARV Problème moins prévalent qu’autrefois Phénomène évolutif = prise en charge globale Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ? Les patients difficiles Les perdus de vue

Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

L’observance est cruciale en début de traitement Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale Il est nécessaire: de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) et les doses prescrites Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010 1ère ligne à base d’INNTI Observance mesurée par questionnaires face à face Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à l’échec Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-COPILOTE) Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

Les interruptions de traitement sont fréquentes Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

Pistes de discussion Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ? Quel impact du passage aux génériques ? Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?

Nouvelles stratégies thérapeutiques Pr Christine Katlama Hôpital Pitié Salpetrière Université pierre et marie Curie PARIS

Que voulons nous de plus ? Data base Hospitalière Française Evolution des CD4 et de la CV au cours du temps 2011 96% < 500 cp 84 % < 50 cp 59% > 500 CD4 Traitement antirétroviral à vie tolérance long terme - Coût - Accès Activation immunitaire /inflammation Réservoir Comorbidités / Vieillissement Guerison ou Rémission

Traitement ARV à vie Quelles questions ? Quel moment ? Quelle stratégie ? Comment entretenir le succès ? Peut on alléger le traitement ? Comment vieillir sous ARV ? Comment gérer les comorbidités ? Y a t il de nouveaux biomarqueurs ? Peut on « guérir «  du VIH/SIDA

Objectif du traitement ARV 10 6 1 000 000 10 5 100 000 10 4 10 000 10 3 1 000 10 2 100 20 Durée Objectif/ dogme : indétectabilité Mais le moyen de l’obtenir ou de la maintenir doit il toujours être une tri ART ?? > 2 log

Individualiser le traitement ARV Pourquoi ? Dimininuer le poids des ARV sur l’organisme Prévenir/Réduire la toxicité Epargner le capital moléculaire du patient Adapter le traitement aux fondamentaux patients ( CD4 et charge virale préthérapeutique) Réduire les couts

Quelle stratégie sur le long terme ? Induction Traitement de maintenance 3 drugs required Quel thérapie pour maintenir l’indétectabilité de la charge virale ? PI/r ? 2 molécules ? Autres ? Charge virale HIV RNA 4–5 log drop Quels marqueurs d’efficacité dans les réservoirs ? ADN Viral ? Marqueurs d’activation ? Marqueurs d’inflammation ? Time Schematic representation; Katlama C, personal communication

Peut on initier un traitement antirétroviral allégé ? Contexte Initiation moins tardive : - CD4 300- 350 ( SINGLE ) vs 200 ou < (startmrk ) - Charge virale initiale moins élevée Molécules puissantes Quelles stratégies ? Bitherapie vs Trithérapie Monothérapie ?

Stratégies ARV allègement Entretenir le succès Peut on contrôler le VIH avec des stratégies alternatives ? Traitement ARV intermitent 3 jours off - ICARRE Strategies non NRTI non IP Inhibiteur integrase NNRTI Stratégies Reduction dose IP boosté DRV Ataza Autre mono ? Stratégies ARV allègement réservoir Ultrastop Nécessité d’études d’intervention bien conduites

HIV reservoir un nouveau biomarqueur dans la prise en charge thérapeutique ?

Peut on individualiser la thérapeutique ARV selon le réservoir ADN VIH ? Virémie faible Reservoir bas Mono IP Bitherapie NRTI Allégement ARV Autres bithérapies Virémie modéree Reservoir moyen TRI puis bitherapies BI INSTI+ autres Virémie élevée Réservoir élevée Trithérapie C Katlama

Comment articuler traitement de plus de personnes, qualité de vie à court et long terme et objectif de maîtrise/réduction des coûts ? ?

Propositions de définitions Allègement : faire aussi bien avec moins Individualisation : choisir le traitement le plus adapté à une personne donnée Ces deux mots n’apparaissent pas dans le rapport d’experts 2013 où l’on parle d’optimisation Rapport d’experts 2013, p. 103

Monothérapie d’antiprotéase boostée (Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance 22

Monothérapie d’antiprotéase boostée (Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance Rapport d’experts 2013, p. 95

Déboostage de l’atazanavir Rapport d’experts 2013, p. 95 Monothérapie Kaletra ou Prezista/Norvir, trithérapie avec déboostage du Reyataz, des gains et pas de risques… et pourtant, peu de mise en œuvre

Patients traités par antirétroviraux n= 9599 (92%) Patients diagnostiqués VIH en 2008: n= 420 Type de virus / Sous-type viral Stratégies ARV pour les patients en cours de traitement antirétroviral en 2011 Trithérapies : n= 7882 (82.1%) 2 NRTI + 1 IP boosté : n= 3496 (36.4%) 2 NRTI + IP non boosté : n=530 (5.5%) 2 NRTI + 1 NNRTI : n= 2445 (25.5%) 2 NRTI + RAL: n= 751 (7.8%) Autres Trithérapies : n= 660 (8.4%) Thérapie ≥ 4 molécules : n= 661 (6.9%) Bithérapie ( IP+RAL, IP+NRTI, 2NRTI, …) : n=729 (7.6%) Monothérapie IP boosté : n= 322 (3.4%) Monothérapie sans IP: n= 5 (0.1%) Thérapie incluant un inhibiteur de l’intégrase: n= 1724 (18%) Thérapie incluant un inhibiteur du récepteur CCR5: n= 344 (3.6%)

L’allègement du risque de transmission Le traitement comme prévention (TASP) = révolution thérapeutique vécue par beaucoup de personnes = possibilité de ne plus se percevoir comme une bombe virale. Recommandation du groupe d’experts 2013 : le médecin doit en informer systématiquement le patient (réduction crainte de transmettre, motivation à l’observance, droit d’accès aux informations qui le concerne) => nécessaire élaboration d’un discours commun médecins – associations, basé sur la science (et toute la science)

Ne pas opposer cure et allègement

En résumé Alléger plutôt qu’interrompre. Alléger, c’est concevoir de nouvelles stratégies, qui ne vont pas être les mêmes pour tout le monde… et les mettre en œuvre dans les recommandations et la pratique Alléger, c’est aussi permettre de gérer son observance : se motiver et s’organiser au quotidien. Alléger, c’est aussi donner des solutions face aux effets indésirables. Alléger, c’est rendre le traitement plus désirable, plus acceptable, moins pesant (TASP par exemple). Alléger dans une alliance thérapeutique avec le patient.

Exemples de régimes classiques Atripla = 746 € Kivexa + Sustiva = 727 € Eviplera = 757 € Truvada + Prezista = 996 € Truvada + Isentress = 1220 € Exemples de régimes avec génériques : efavirenz (Gé) + Truvada® = 646 € efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® =564 € Exemples de régimes allégés (validés ou en cours d’évaluation): Truvada + Sustiva 400mg : 730 € Truvada + Prezista 400mg : 792 € Truvada = 520 € Kivexa = 412 € Kaletra = 476 € Prezista + Norvir = 517€ Kaletra + lamivudine (Gé) = 656 € Intelence + Isentress = 1205 € Edurant + dolutégravir = ????