Sédation pour l ’intubation en urgence

Sédation pour l ’intubation en urgence

Caractéristiques d ’une sédation pour l ’intubation en urgence Cinétique rapide Délais d ’action rapide Durée d ’action courte Réversibilité Peu de retentissement Hémodynamique Neurologique Respiratoire Minimum d ’effets indésirables

Rationnel Conférences experts SFAR 2000 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier » Conférence consensus SFAR 1999: « utilisation des curares en anesthésie » Conférence consensus SRLF-SFAR 1998: « abord trachéal en réanimation »

Etat des lieux : ID en fonction du type de sédation Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999

ID en fonction de l’état de conscience GCS Adnet F, Acad Emerg Med, 1999

plus sûr, plus rapide, plus facile Intubation en séquence Rapide « Seule séquence de sédation pour l’intubation en urgence de patients à estomac plein » plus sûr, plus rapide, plus facile

Déroulement d ’une ISR Préoxygénation Administration d ’un hypnotique Administration d ’un curare Compression du cartilage cricoïdien Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Pré-oxygénation Étape fondamentale de l ’ISR But : PN2(alvéole) = 0 mmHg Permet une Apnée > 5 minutes sans désaturation (poumons sains) après une pré-oxygénation correcte Durée = 3-5 minutes Ballon, O2 = 8 L/min Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation) Berthoud M, Anaesthesia, 1983 Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995

MAIS… ISR et désaturation Sujets poumons sains : 10 à 50% de patients sans détresse désaturent (SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire Il existe des patients à poumons sains à haut risque de désaturation précoce (obèse, parturiente) Et les patients en détresse ventilatoire ?

Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR Benumof, Anesthesiology 1992

Désaturation pendant l’apnée de volontaire sains (ou presque) ! Anesthesiology, 2001

Préoxygénation fausse assurance ? Probablement, le patient en détresse désature très rapidement Ne pas attendre la désaturation pour ventiler ACTIVEMENT au masque Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la procédure d’intubation La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte semble lente

Pré-traitements Lidocaine : peut-être ... Défasciculation : non! Buts :Diminution de les réponses hémodynamiques et cérébrales lors de la laryngoscopie directe Efficacité controversée Défasciculation : non! Temps de la procédure augmenté Perturbe le réflexe de déglutition => Risques d’hypoxie et d’inhalation augmentés Efficacité non établie ou faible Baumgarten RK, Can J Anaesth, 1988 D’Honneur G, Anesthesiology, 1992 Magorian T, Anesthesiology, 1993

Hypnotique = Etomidate (le meilleur hypnotique mais le plus mauvais agent pour l ’intubation!) 0,3-0,5 mg/kg IVD Stabilité cardiovasculaire Début d’action rapide Durée d’action courte Protection cérébrale Contre indications = pas d’indication Asthme = Kétamine 2 mg/kg Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg

Curare = Succinylcholine Action très rapide (installation et durée) Stabilité cardiovasculaire

Effets secondaires de la succinylcholine (1) Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles Hyperkaliémie non observée dans les conditions de l’urgence Allergie 1/1600, très grave ! Hyperthermie, seulement si elle est associée à des agents hallogenés (jamais en urgence !)

Effets secondaires de la succinylcholine (2) Augmente la pression intragastrique...Mais : ( PCardia -  PSuccinylcholine) > 0 ! Augmente la PIC…Mais : ( P Laryngocopie -  PSuccinylcholine) > 0 !

Sellick, Lancet, 1961

Manœuvre de Sellick Contre indications Efficacité non établie Vomissements Lésions du rachis cervical Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Augmente le risque de régurgitation Peut interférer avec l ’exposition glottique ! Sellick BA, Lancet, 1961 Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995 Benumof JL, J Clin Anesth, 1996

Effet de la pression cricoïdienne sur la pression du sphincter inférieur de l’œsophage Pression (mm Hg) Tournadre Anesthesiology, 1997

Évaluation de la manœuvre de Sellick

SONDE NASOGASTRIQUE : NON ! Augmente le risque d’inhalation : Stimule les réflexes de déglutition Douleur Agitation, toux ... Ouverture du sphincter haut et bas de l’oesophage Inconfortable pour le patient Aucune utilité (avant l’intubation) DePaso, Clinic in Chest Medicine, 1991 Ibafiez, J Parenter Enteral Nutr, 1992 Adnet F, JEUR, 2000

Effets Secondaires de l ’ISR Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles Hyperkaliémie Allergie Hyperthermie, seulement si elle est associée à des agents halogénés

Contre-Indications à l ’ISR Hyperkaliémie documentée ou fortement suspectée (rhabdomyolyse) ATCD allergie à la succinylcholine Maladie neuromusculaire ATCD d ’hyperthermie maligne Brûlés, polytraumatismes à distance de l ’accident Intoxication organophosphorés

Sédation en entretien BZD + Morphinomimétique Hypnovel + fentanyl Problème du relais de la sédation Signe de réveil Délétère sur la ventilation et la PIC Début précoce Rôle d’une morphinomimétique à l’induction? Fentanyl 3 µg.kg-1 après intubation Diminution significative des signes de réveil

Evaluation de l ’ISR (1) Rose 94 : baisse de l ’incidence de l ’ID de 27% à 4% Vilke 94 : ISR (90%)>IOT sans cur. (84%)>INT (75%) Rosen 87 : ISR baisse de l ’incidence ID et moins de complications comparée à l ’INT Li 99 : ISR associée a une diminution de la fréquence des complications

Evaluation de l ’ISR (2) Cantineau 97 : incidence de l ’ID identique entre les patients en ACR et ceux sédaté avec ISR Ricard Hibon 97: baisse de l ’ID après introduction de ce type de sédation Adnet 98 : L ’ISR est le type de sédation associé à la plus faible incidence d ’ID

Etudes négatives Rhee 94 : équivalence ISR et INT mais échec abord veineux = échec ISR Hedges 88 : groupes non comparables (ACR)

Limites de l ’ISR La pré-oxygénation n ’est probablement pas efficace dans les conditions de détresses vitales La morbidité réelle per-intubation est mal évaluée avec cette séquence La place de cette séquence est mal définie en présence de facteurs d ’intubation difficile

Place de l ’ISR Systématique de première intention En présence de facteurs prédictifs d ’ID: Vigile vs. ISR? ISR > Fibroscopie (Mandavia, 2000) En présence de contre-indications : Propofol seul (non évalué) Curare non-dépolarisant (durée d ’action supérieure) Vigile avec AL

2 mg/kg pendant 1-2 minutes ALTERNATIVE : PROPOFOL seul (sans curare) : 2 mg/kg pendant 1-2 minutes Pour les patients hémodynamiques stables Diminue la pression artérielle (constant) Bonnes conditions d’intubation Keaveny JP, Anaesthesia, 1988 Mulier JP, Anesth Analg, 1991 Stevens JB, Anesth Analg, 1997

Conclusion La technique de l ’Intubation en Séquence Rapide doit être la sédation de référence pour l’intubation en urgence d ’un patient en détresse Cependant, la minimisation des effets morbides per-intubation n ’est pas démontrée avec cette séquence