Quels sont les bons critères de sévérité ? Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Marseille, 26 janvier 2012

Critères cliniques opérés non opérés taux de survie (%) début des symptômes 100 80 60 40 20 opérés période asymptomatique insuff. cardiaque angor syncope non opérés taux de survie (%) 10 15 20 25 30 35 40 années d’évolution 2

Critères échocardiographiques (1) Otto - N Engl J Med 2008;359:1395 3

Surface sous-aortique x VTI sous-aortique Critères échocardiographiques (2) VTI sous-aortique Surface sous-aortique x VTI sous-aortique Surface aortique = VTI aortique VTI aortique 4

Les bons critères de sévérité gradient ou surface ? nos mesures sont-elles justes ? les discordances sont-elles fréquentes ? les critères sont-ils valables ? d’autres critères ?

Les bons critères de sévérité gradient ou surface ? nos mesures sont-elles justes ? les discordances sont-elles fréquentes ? les seuils proposés sont-ils valables ? d’autres critères ?

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 7

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 8

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 9

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 10

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 11

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 12

Calcifications valvulaires RA serré bas gradient – FEVG normale Femme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie LVEF = 68% Calcifications valvulaires LVOT VTI 11 cm LVOT 19.5 mm SVI 23 ml/m² Vmax = 3.5 m/s Mean Gradient 30 mmHg AVA 0.42 cm² , AVAi 0.29 cm²/m² Bas débit cardiaque RA serré, bas gradient

Les bons critères de sévérité gradient ou surface ? nos mesures sont-elles justes ? les discordances sont-elles fréquentes ? les seuils proposés sont-ils valables ? d’autres critères ?

Mesure de la chambre de chasse sous-estimation fréquente aboutissant à une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

Mesure de la chambre de chasse sous-estimation fréquente aboutissant à une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque diagnostic par excès de RA serré à bas gradient

Mesure de la chambre de chasse sous-estimation fréquente aboutissant à une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque diagnostic par excès de RA serré à bas gradient re-mesurer la chambre de chasse faire ETO et regarder la valve !! utiliser d’autres techniques (scanner, cathétérisme cardiaque)

Regarder la valve !!

Utiliser toutes les incidences!!

Les bons critères de sévérité gradient ou surface ? nos mesures sont-elles justes ? les discordances sont-elles fréquentes ? les seuils proposés sont-ils valables ? d’autres critères ?

Low gradient aortic stenosis Adda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012 340 patients (prospective): AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50% 5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier low flow was defined as a stroke volume index ≤35 ml/m² low gradient as a mean gradient ≤40 mmHg.

Low gradient aortic stenosis Adda J – Circulation – CV Imaging 2012 340 patients severe AS - AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50% 9 % Low Flow Low Gradient 15 % Normal Flow Low Gradient 76 % High gradient

340 pts, AVAi<0.6 cm/m², LVEF > 50% Adda J – Circulation – CV Imaging 2012 LVOT VTI 11 cm LVOT 19.5 mm SVI 23 ml/m² Low flow, Low gradient n= 30 (8.8%) SVI: 30.6 ± 4.1 ml/m² LVEF: 63 ± 9.3 % MG: 32.7 ± 5.7 mmHg AVA: 0.7 ± 0.12 cm² Zva: 5.5 ± 1.1 mmHg/ml/m² GLS : -15.5 ± 4.1 %   MG 30 mmHg AVA 0.42 cm² - 0.29 cm²/m² Zva 6.1 mmHg/ml/m² 9% of severe AS Very severe AS High global afterload Reduced longitudinal LV systolic function

Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups Survival is worse in LFLG Adda J, Habib G – Euroecho 2011 LFLG AS P=0.02 Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups 24

LFLG AS: results Magne J, Lancellotti P - JACC 2012 150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test. HG 62% NF LG 31% LF LG 7%

Les bons critères de sévérité gradient ou surface ? nos mesures sont-elles justes ? les discordances sont-elles fréquentes ? les seuils proposés sont-ils valables ? d’autres critères ?

How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines 27

Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

Relation gradient/surface en pratique Minners , Eur Heart J. 2008; 29:1043-8 0.75 3483 Echocardiographies 2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² fonction Vg normale comparaison gradient / surface une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm² 32

William A Zoghbi -Circulation. 2011;123:838-840 « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²). A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS…. …and would appropriately reclassify some patients with “severe” AS into moderate severity”

Les bons critères de sévérité gradient ou surface ? nos mesures sont-elles justes ? les discordances sont-elles fréquentes ? les critères sont-ils valables ? d’autres critères ?

D’autres critères ? RA très serrés ? hypertophie VG/ dysfonction VG échographie d’effort BNP étude des déformations myocardiques

Détection précoce d’une dysfonction VG par le speckle-tracking imaging ?

facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement Rosenhek – Circulation 2010 116 sténoses aortiques très serrées asymptomatiques Vmax > 5 m/s suivi : 41 mois 96 évènements 90 RVA 6 morts

Facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement Rosenhek – Circulation 2010

Conclusion: Les bons critères de sévérité les symptômes avant tout, mais aussi le BNP le gradient, mieux que la surface la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm² regarder la valve l’épreuve d’effort et le BNP chez les asymptomatiques

Easy to understand when LVEF is low Monin JL. Circulation 2003;108:319 Quere JP Circulation 2006 Levy F . JACC 2008 41

More difficult when LVEF is normal Hachicha Z , Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 : 2856-64 42