LE TRAUMATISME MEDULLAIRE Le paraplégique- Le tétraplégique Denis Longis Infirmier CHU Pellegrin

I. Présentation 1- Statistiques -En France 40000 paraplégiques et tétraplégiques, 1000 nouveaux cas par an -60% ont –de 30 ans et 3 hommes pour une femme -40% sont principalement des personnes agées -49% accidents de la circulation, 21% accidents de travail, 16% accidents de sport, 9% de tentatives de suicide, autre que le traumatisme. 2- Définition : Paraplégie, Tétraplégie, lésions complètes ou incomplètes (urgence chirurgicale)

3-Physiopatologie de la lésion médullaire Lésions primaires : - simple commotion médullaire (qui récupère en quelques heures) - compression médu. Avec ischémie de la moelle - contusion médullaire qui associe la destruction axonale et les foyers hémorragiques - trans-section médullaire. Lésions secondaires : sont liées à l’extension de l’ischémie et des zones hémorragiques, sont définies par une cascade d’événements qui touche la moelle primitivement épargnée et réalise une autodestruction médullaire post-traumatique. Ces lésions concourent au dysfonctionnent puis à la lyse et la mort cellulaire.

4-Mécanismes des lésions médullaires - trauma.en hyper-flexion : 48% des cas, touche le rachis cervical et la jonction dorso-lombaire (écrasement du corps vertébral avec instabilité) - trauma.en hyper-extension du r. cervical (fract. Tear-drop) - traum. Axiaux ou en compression dus à une chute d’un lieu élevé (rachis dorsolombaire avec écrasement ou tassement) - les associations hyperflexion/hyperextension : acc. de la voie publique (fracture, luxation fract.-séparation du massif articulaire)

5-Conséquences de l’atteinte médullaire dans les lésions complètes on parle de CHOC SPINAL : avec abolition du tonus musculaire, atonie du sphincter anal, abolition de tous les modes de sensibilité, abolition de tous les réflexes ostéotendineux, une rétention urinaire, l’existence d’un priapisme.

5-conséquences (suite) dans les lésions incomplètes différents syndromes ont été décrits en fonction du siège de la lésion sur le plan anatomique : Syndrome central de la moelle épinière : le plus fréquent (dysfonction motrice plus importante au niveau des membres supérieurs) chez pers. Agées avec pb de canal médullaire étroit Syndrome de Brown-Séquard : hémisection de moelle avec paralysie motrice homolatérale avec une perte de la sensibilité thermoalgésique controlatérale.

5-conséquences (suite) Syndrome antérieur de la moelle : fonction motrice altérée ainsi que la perception thermoalgésique. Syndrome de la queue de cheval : atteinte lombosacrée avec sciatique le plus souvent ,une incontinence anale et vésicale, une hyperesthésie ou une analgésie dans la région anorectale

5-les conséquences de la lésion médullaire(suite) Sur le plan : moteur sensitif des troubles vésicaux et intestinaux neurovégétatif( cardio-vasculaire,thermorégulation..) des troubles respiratoires des douleurs génitaux sexuels

6-La chirurgie A pour but de réduire la déformation et redonner une stabilité au rachis, recalibrer le canal rachidien afin de décomprimer la moelle, lever une compression, permettre un lever précoce du patient afin de réduire les problèmes de décubitus. Caractère urgent si l’atteinte est incomplète

6. Les soins infirmiers face aux besoins perturbés 1-Les troubles respiratoires Les incidences des lésions: au dessus de C4 atteinte des nerfs phréniques (paralysie du diaphragme) dépendance ventilatoire complète. En dessous de C5, la conservation diaphragmatique permet une autonomie ventilatoire mais relative et précaire. A cette insuffisance respiratoire s’ajoute une fatigue diaphragmatique, un encombrement bronchique par abolition de la toux, l’iléus paralytique et une distension gastrique. c. La Kinésithérapie respiratoire: -techniques d’aide à la ventilation -l’aérosolthérapie -techniques de désencombrement -éducation du patient

2-les troubles cardio-vasculaires Au dessus de T6 disparition de l’activité sympathique et perte des réflexes d’adaptation dans les territoires sous-lésionnels : d’où vasoplégie sous lésionnelle, bradycardie, hypovolémie risque d’arrêt cardio respiratoire (remplissage, atropine…)

2- les troubles cardio vasculaires(suite) Stase veineuse : hypotension, malaise vagal à la verticalisation, risque important de thrombo phlébites, d’embolie pulmonaire : Surveillance des signes Anticoagulant, bas de contention Doppler veineux

3-les troubles trophiques L’installation du patient: Lit à hauteur variable, matelas anti-escarre Prévention : positonnement toutes les 3 heures, même la nuit, surélévation des talons, verticalisation dès que possible,bonne hydratation, alimentation adaptée, hygiène rigoureuse…

4-Les problèmes urinaires Choc spinal : vessie en rétention Sondage à demeure système clos Surveillance Hygiène rigoureuse ECBU réguliers Hydratation 2l par jour Éducation,problème du sondage intermitent

5-Les problèmes digestifs Dilatation gastrique : Sonde gastrique en siphonage Reprise alimentaire progressive Régime adapté: riche en fibres, hyperprotéiné, limité en sucre, en lipides, en calcium. Faire intervenir la diététicienne, personnaliser les repas en fonction des goûts des patients

5-les problèmes digestifs(suite) L’iléus réflexe :arrêt des gaz et matières constipation, formation de fécalome Évacuation du fécalome par toucher rectal Sphincter anal flasque ou spastique : incontinence fécale, impossibilité d’évacuer les selles Impact psychologique Régime alimentaire spécifique et aide médicamenteuse

6-Les troubles de la thermorégulation Hypothermie Hyperthermie

7-Troubles de la sensibilité et douleurs Sensibilité superficielle : hypoesthésie sensibilité profonde : nous renseigne sur la position de notre corps et les pressions et mouvements qu’il subit Les douleurs : -lésionnelles par radiculalgies secondaire à la lésion vertébrale -sous lésionnelles : contractures spastiques (déclenchées par les mobilisations, traitement médicamenteux type myorelaxant ou neuroleptique)

6-Les actions pluridisciplinaires La surveillance neurologique la suppléance: travail en binôme La réadaptation et la rééducation : La verticalisation La kinésithérapie motrice Le renforcement musculaire

7.Les soins infirmiers relationnels L’annonce de la mauvaise nouvelle: du pronostic -le moment de l’annonce -l’annonceur,la façon de dire -les défenses contre l’annonce: lévitement, le déni. -lesfacteurs favorisant l’intégration de l’annonce( personnels, liés a l’entourage, liés aux soignants) Les réactions observées et exprimées Les étapes du deuil Le rôle infirmier : écoute attentive, relation d’aide, accompagnement de la famille, préparation au transfert en centre de rééducation.