1 La loi de responsabilisation 2006 LR DECEMBRE Loi portant dispositions diverses en matière de santé Publiée le : DECEMBRE Loi portant des dispositions diverses (I) (MB )

2 LR 2006 : nouveaux concepts –Définition légale des griefs (8) –Suppression de lautomaticité entre infraction et récupération –Estimation du préjudice par le SECM (remboursement différentiel et surconsommation) –Organisation du contrôle à posteriori –Assimilation des non-prestataires organisateurs de soins ou percepteurs des remboursements

3 LR 2006 : les infractions 8 types dinfractions 1.prestations non effectuées ou non-fournies 2.prestations non-conformes à la réglementation 3.prestations ni curatives ni préventives 4.surconsommation de prestations (indicateurs) 5.surprescription de prestations (indicateurs) 6.surprescription de médicaments (seuils et indicateurs) # condition de remboursement 7.fautes administratives (# condition de remboursement) 8.incitation à la surconsommation

4 LR 2006 : nouvelles sanctions 1.NE : remboursement total ET amende de 50 à 200% 2.NC : remboursement du préjudice ET/OU amende de 5 à 150% 3.NPNC : remboursement total ET amende de 5 à 100% 4.Surconsommation : remboursement ET amende de 5 à 100% 5.Surprescription : amende de 500 à EUR 6.Surprescription de médicaments : amende de 500 à EUR 7.Faute administrative : amende de 50 à 500 EUR 8.Incitation à la surconsommation : amende administrative de à EUR

5 LR 2006 : les sanctions (2) Sanctions immédiatement exécutables (recours non suspensif) Mesures de sursis total ou partiel (3 ans max.) Termes et délais possibles Récidive dans les 3 ans = maximum de la sanction

6 La réforme : Les compétences du fonctionnaire-dirigeant Deux juridictions administratives « spécifiques » –la chambre de première instance (5 voix) –la chambre de recours (1 voix) Une juridiction administrative « générale » –le Conseil dEtat.

7 LR 2006 : Les compétences du Fonctionnaire-dirigeant 1. Récupération et / ou sanctions administratives Réalité et Conformité (griefs 1, 2 et 3) sous conditions cumulatives : absence de récidive (5 ans) et absence dindices de manoeuvres frauduleuses et préjudice < EUR Conformité administrative (grief 7) Incitation à la surconsommation (grief 8) 2. Mise sous monitoring (art. 73, §§2 et 4) 3. Recours contre les décisions du Comité en art.73§2 (avertissement et classement)

8 LR 2006 : Nouvelles compétences La Chambre de Première Instance (1 magistrat + 2 OA + 2 OP = 5 voix) NE, NC, NPNC Surconsommation de prestations Surprescription de prestations Surprescription de médicaments Recours contre les décisions du Fdirigeant Recours du FDirigeant contre les décisions du Comité en art.73§2 (classement ou avertissement)

9 1. Recommandations de la CRM 2. Indicateurs de la CEPM = seuil dalerte (Ind) 3. Information : SECM ou Cprofils ou OA 4. Sélection par le SECM, des prescripteurs > Ind = 1 er dépassement 5. Justifications par écrit n°1 (délai 1 mois) et examen ClassementSECM Monitoring (FDirigeant SECM – min. 6 mois) LR 2006 Procédure de sanction spécifique médicaments du chapitre II (1)

10 LR 2006 Procédure de sanction spécifique médicaments du chapitre II (2) 6. Réexamen correction suffisante ? OUI classementSECM NON 2 ème dépassement 7. Justifications par écrit n°2 (délai 1 mois) 8. Dossier Comité = constats de dépassement + justifications COMITE COMITEclassement avertissement 9. Transmission au Collège National des Médecins-conseils

Le CNMC effectue une évaluation ciblée par coup de sonde (échantillon) 11. Le CNMC contrôle sur pièces (dossiers médicaux) 12. Si le CNMC constate que le prestataire ne respecte pas les recommandations de la CRM (avec une tolérance de 20%), il en fait rapport au SECM qui présente le dossier au Comité COMITE COMITEclassement (*) avertissement (*) (*) Appel possible par le FDirigeant FDirigeant pour saisine de la CPI LR 2006 Procédure de sanction spécifique médicaments du chapitre II (3)

12 Chambre de première instance 13. Chambre de première instance Si linfraction est déclarée établie, prononcé dune amende administrative de 500 à avec possibilité de sursis total ou partiel, sans mesure de remboursement des prestations prescrites Chambre de recours 14. Chambre de recours LR 2006 Procédure de sanction spécifique médicaments du chapitre II (4)

13 LR 2002 = 2006 : Procédure art.73§4 Principe du bon père de famille Recueil de données ad hoc dactivité (initiative, OA ou CP ) Monitoring et analyse Demande de justifications Comité ClassementAvertissementF-D pour saisine CPI