ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 OCTOBRE 2009

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaitre

Cockcroft et Gault ou aMDRD Le reconnaître 135 µmol/l (15 mg/l) Cockcroft et Gault ou aMDRD attention aux edemes Hulk 110 kg of muscle 30 Yr ClCR = 90 ml/mn Eglantine 72 yr 55 kg ClCR = 27 ml/mn

International classification of CKD Stage Description GFR At Increased Risk Risk factors for kidney disease (e.g., diabetes, high blood pressure, family history, older age, ethnic group) More than 90 1 Kidney damage (protein in the urine) and Normal GFR 2 60 to 89 3 30 to 59 4 15 to 29 5 Less than 15 K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266. KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100.

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue

Distribution of estimated GFR at baseline among 14,527 patients with myocardial infarction 33,6 % Anavekar et al. N. Enj. J med 2004;351:1285

L’insuffisance rénale : le grand fossoyeur

« Le rein est l’avenir du cœur et vice versa »

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique

Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique Diabetes Régime hypoprotidique Anémie dyslipidémie Pression artérielle Hyperuricémie tabac

Pression artérielle Quel niveau? < 130-80 mmhg < 125/75 mmhg if proteinurie >1g/jour quel traitements? ACEi and AAII en première ligne ACEi and AAII sont CI si sténose bilatérale des artères rénales Diuretiques le plus souvent nécessaire (loop D. si cré. >200) adapter le traitement si élévation de la Cr > 20% Utilité du régime pauvre en sel

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique….attention à la prévention des complications de l’insuffisance rénale * Calcium et vitamine D si Clcr < 30 ml/mn * Traitement de l’anémie : jamais < 11g/dl

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique Quelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium

INCIDENDE DE LA CIN APRÈS UNE CORONAROGRAPHIE Solomon R, NEJM, 1999 Durham ID, 2002, KI Kay J, JAMA, 2003 Shyuk G, 2002, JACC Aspelin P, NEJM, 2002 Abizaidas, Am J MED, 1999 38 % Incidence 26 % 24 % 12% 24.6% 26%

Mortalité (% patients) CIN et RR de décès Mortalité (% patients) * Odds ratio of death = 5.5 LEVY EM ET AL. JAMA 1996; 275: 1489-94

FACTEURS DE RISQUE DE CIN Très fréquent chez le patient « cardiologique » Patient-related Risk Factors Procedure-related Risk Factors Renal insufficiency Diabetes mellitus Age Volume depletion Hypotension Low cardiac output Class IV CHF Other nephrotoxins Renal transplant Hypoalbuminemia (<35 g/l) Anaemia Multiple contrast media injection within 72 hrs Intra-arterial injection site High volume of contrast media High osmolality contrast media Mehran A prospective study by McCullough et al. Followed 1826 consecutive patients who were undergoing interventional coronary procedures to evaluate the incidence of acute renal failure after contrast exposure. They found an overall incidence of acute renal failure without need for dialysis of 14.5%. The incidence of acute renal failure requiring dialysis was 0.7%. Independent predictors of acute renal failure requiring dialysis were: Presence of prior renal insufficiency, diabetes and the volume of the contrast media given.

Prévention de la CIN Hydratation : sérum salé isotonique, 100 ml/h 12 heures avant et après l’examen Suppression AINS et autres… Ne pas introduire de diurétique LOCM et PCI isotonique NAC???

Meta-analyse NAC randomized, 12 controlled trials, n=1128 Study NAC Control OR (random) Weight or subcategory n/N 95% CI % Tepel et al 1/41 9/42 5.78 0.09 (0.01, 0.76) Shyu et al 2/60 15/61 8.28 0.11 (0.02, 0.49) Diaz-Sandoval et al 2/25 13/29 7.81 (0.02, 0.54) Kay et al 4/102 12/98 10.25 0.29 (0.09, 0.94) Briguori et al 6/92 10/91 10.92 0.57 (0.20, 1.63) Allaquaband et al 8/45 6/40 10.32 1.23 (0.39, 3.89) Durham et al 10/38 9/41 11.07 1.27 (0.45, 3.57) Oldemeyer et al 4/49 3/47 8.14 1.30 (0.28, 6.16) Goldenberg et al 4/41 3/39 8.08 (0.27, 6.21) Loutriakis et al 6/24 3/23 2.22 (0.48, 10.21) Vallero et al 2/12 0/8 3.25 4.05 (0.17, 96.19) Total (95% CI) 570 558 100.00 0.54 (0.29, 1.03) Total events: 51 (NAC), 91 (Control) Test for heterogeneity: P = .008 Test for overall effect: Z = 1.86 (P = .06) 0.01 100 0.1 Favors treatment Favors control 1 10 Baker et al 2/41 8/39 0.20 (0.04, 1.00) Au mieux un bénéfice modeste Fishbane S et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:251–260.

FNS et Gadolinium Epidémiologie Patients insuffisants rénaux : Tous avaient une Clcr < 30ml/mn. Cutané et systémique (coeur et poumons) 2 – 75 jours après l’injection 90 % des patients ont reçu de l’Omniscan® Mortelle et invalidante Sadowski E. Radiology 2007 CDC. Morb Mort Wkly Rep 2007 Saab G. Webcast de Bracco et http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/gcca/qa_200705.htm 19

Fibrose Néphrogénique Systémique Aspects cliniques Plaques sclérotiques, avec calcinose à l’arrière et l’avant du bras d’un patient 20

Structures chimiques des chélates de Gd Ionique Non-ionique Macrocyclique Gd-DOTA (Dotarem) Gd-HP-DO3A (ProHance) Gd-BT-DO3A (Gadovist) Linéaire Gd-DTPA (Magnevist) Gd-BOPTA (MultiHance) Gd-EOB-DTPA (Primovist) Gd-DTPA-BMA (Omniscan) Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK) 21 21

Transmetallation Gd-Ligand + [Metal]2+ Gd3+ + [Metal-Ligand]- Competition between Gd3+ in the chelate and body cations such as Zn2+, Fe2+, Ca2+ or Cu2+  exchange and release of free Gd3+ 22 22

Les PCI ne remplacent pas les chélates du gadolinium et vice versa Recommandations Autorité Omniscan® Magnévist® Autres Gd AFSSaPS (Août 2007) CI si DFG < 30 Précaution à prendre chez l’IR sévère Les PCI ne remplacent pas les chélates du gadolinium et vice versa 23

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique Quelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue)

Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII? NON En dehors de la sténose de l’artère rénale, c’est le contraire pour des raisons de néphroprotection

Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII? NON A partir de quelle limite inférieure de débit de filtration glomérulaire faut il contre indiquer les IEC/AAII AUCUNE Quels sont les risques? L’Hyperkaliémie et l’insuffisance rénale aigue

Facteurs de risque d’une hyperK+ et que faire ? Faible dose initiale Associer un diurétique de l’anse ou thiazidique Corriger une acidose métabolique Surveiller la kaliémie une à 2 semaines après le début du traitement et après chaque modification de dose ou apparition d’un facteur de risque puis une fois par an Modifier le traitement si K+> 5,6mmol ou intolérance clinique ou ECG L’insuffisance rénale IC NYHA CLASSE 3 ET 4 Diabète Sel de substitution fruits Nos prescriptions * IEC/AAII * B- * Diurétiques épargneurs de K+ * Héparine Tamisira et al, Am Heart J, 2004

IEC/AAII et insuffisance rénale aigue L’IRA est réversible (+++) On ne thrombose pas une artère rénale même si elle est pré-sténosée sous IEC/AAII L’élévation de la créatinine apparaît dans les 2 semaines qui suivent le début du traitement et elle se stabilise dans les 4 semaines (Si la pression artérielle et la fonction cardiaque sont stabilisées) La probabilité d’une élévation au de la créatinine au delà de ce délai est très faible excepté dans les situations suivantes : Début ou augmentation des doses d’un diurétique, association IEC/AAII, AINS…

IEC/AAII et insuffisance rénale : En pratique Commencer à faibles doses Surveiller créatinine après 2 à 4 semaines de traitement puis régulièrement (HTA : 2/an; IC : 3-4/an…s’adapter suivant les facteurs de risques) et à chaque événement intercurrent) Attention aux autres traitements néphrotoxiques (AINS, Coxibs) Baisser la dose de l’IEC et/ou du diurétique et ou élargir le régime en sel si la CR augmente > 20 % (Une élévation de la créatinine est un facteur pronostic favorable pour le long terme chez le patient insuffisant rénal) Modifier le traitement si la kaliémie > 5,6mmol/l (selon ECG)

ET TOUS LES AUTRES…. Aspirine faible dose : non néphrotoxique Statines : néphroprotecteurs Fibrates : néphrotoxique? Digitaliques : dose Antiarythmiques : dose Clopidogrel : risque hémorragique? HBPM : risque hémorragique

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal Le reconnaître Pourquoi inviter un néphrologue Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique Quelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue) La diététique du patient IR

L’alimentation et les maladies chroniques Pas de régime avec des aliments interdits Alimentation variée, équilibrée et adaptée

Evaluation de l’apport alimentaire Enquête alimentaire Urines : Natriurèse, urée Sang : protides, albumine, Ca, Ph, lipides, glycémie, uricémie

d’un bon état nutritionnel des maladies cardiovasculaires Objectifs de l’alimentation Maintien d’un bon état nutritionnel Prévention des maladies cardiovasculaires De l’hyperkaliémie, et de l’ostéoporose Protection du rein Plaisir de manger Qualité de vie

Les nutriments et la protection rénale et cardiovasculaire Les protéines Les glucides L’eau Le sodium Les lipides 6-8g/j

Evaluation de l’apport protidique des patients Enquête alimentaire Urée urinaire en mmoles/24 h : 5 = Apport protidique en grammes par 24 h 5 mmoles urée/kg de poids idéal/ jour correspond à 1 g de protéines/kg poids idéal/jour

Protection Rénale Les boissons « Boire à sa soif sans se forcer » Inutile d’augmenter la diurèse au-delà de 1,5 litre par 24 heures Boire beaucoup ne protége pas les reins Surveiller le poids et la natrémie afin d’éviter la déshydratation ou la surcharge hydrique

Une diététicienne spécialisée Rhapsodie D’Eglantine !