Évaluation de la Déglutition en Réanimation « avant décanulation ou extubation » L’espèce humaine est parmis les mamifères superieurs celle qui possede le carrefour aerodigestif le plus vaste, le plus simple anatomiquement , les mécanismes de protection des voies aériennes incluant le reflexe de déglutition y sont à l’oposé les plus complexes.

Troubles de déglutition en réanimation Post : intubation prolongée (> 48h) ou décannulation PubMed: aspiration pneumonitis & ICU aspiration pneumonitis & tracheal intubation nosocomial pneumonitis & ICU inhalation of gastric content and tracheal intubation Mortalité (pneumopathie d’inhalation) Morbidité (infection pulmonaire) Prolongation de la durée de ventilation Prolongation de la durée de séjour en réanimation Prolongation de la durée d’hospitalisation Coût de Santé publique

Déglutition Physiologie Méthodes d’études Physiopathologie des troubles de la déglutition en réanimation Évaluation et étude de la déglutition en réanimation

Anatomie élémentaire

Déglutition réflexe

Déglutition

Effecteurs Musculaires ou Organiques Déglutition réflexe Centres bulbaires Voies afférentes Effecteurs Musculaires ou Organiques Voies efférentes Récepteurs des VAS

Voie afférente Récepteurs Voies afférentes Localisation Spécificité - Piliers du voile Mur postérieur du pharynx Larynx Spécificité Histologie Densité Seuil Voies afférentes V IX X (NLS) +++

Récepteurs Spécificité Mécanorécepteurs : pharynx Osmorécepteurs : larynx Thermo/Flow/Stretch... Substance Huileuses Shingai, Am J Physiol., 1989

Centre de la déglutition Mise en évidence Localisation Organisation 3 systèmes Étage sensitif ou afférent Étage moteur ou efférent Étage organisateur dorsal

Centre de la déglutition FS V NTS NA

Activité centrale préswallowing i. n. i .n. précoces i .n. tardifs EMG Manométrie Activité des interneurones bulbaires préswallowing i. n. i .n. précoces i .n. tardifs 2 à 4 m/s i .n. trés tardifs Jean, 1990

Programmation centrale Déafférentation sensitive chir + cocaïne +curare in 1 in2 in 3 activité des neurones bulbaires: microélectrodes extracellulaires

Programmation motrice Réseau Neuronal Ventral

Boucle réflexe de la déglutition Centre déglutiteur PROGRAMMATEUR RÉPARTITEUR Centre Respiratoire AI / AE XII X MUSCLE V , IX, X (NLS) Récepteurs MUQUEUx

Déglutition réflexe Couplage temporel ventilation/déglutition Injection pharyngée 0,3 mll/H2O Débit ventilatoire (pneuotachographe) Expiration Inspiration

Réflexe/ Comportement alimentaire La déglutition Réflexe/ Comportement alimentaire C Centre déglutiteur PROGRAMMATEUR RÉPARTITEUR Centre Respiratoire AI / AE V , VII, IX, XII, X MUSCLE V , IX, X (NLS) Récepteurs MUQUEUx

Contrôle suprabulbaire de la déglutition Mésencéphale (FAinf) Région frontale antérolatéral Centre Cortical de la déglutition Voies corticofuges Capsule interne Hypothalamus Amygdale Thalamus Pédoncule cérébraux Bulbe Contrôle cérébeleux Centre déglutiteur PROGRAMMATEUR RÉPARTITEUR Centre Respiratoire AI / AE V , VII, XII, X MUSCLE V , IX, X (NLS) Récepteurs MUQUEUx

Contrôle supra-bulbaire de la déglutition Action facilitatrice Afférences sensorielles (goût, odorat, proprioception..) Pré-excitation des centres bulbaires Permet la coordination musculaire (V VII IX X XII) Permet d’adapter l’activité déglutitrice Au contenu pharyngé Qualité Quantité

Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporal respiration/déglutition Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Hypoxie Influence du sommeil Effets de l’âge

Couplage temporal « Respiratory neuronal activity during apnea and post-stimulatory effects of laryngeal origin in the cat » Bongianni F, Firenze, JAP 2001 Stimulation NLS -> apnée de déglutition Enregistrement de l’activité neuronale « centres respiratoires » Dès le début de l’apnée Inhibition du groupe inspiratoire Inhibition du groupe expiratoire Juste avant le « burst » phrénique Explosion du groupe expiratoire

Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporel respiration/déglutition Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Couplage temporal altéré EtCO2 Defense reflex Incidence Nishino, AJRCCM, 1998 Pa02 Déglutition/min Nishino, BJA, 1996 Hypoxie

Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporel respiration/déglutition Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Hypoxie Influence du sommeil Sommeil paradoxal Réflexes de défense > Réflexes de protection Manifestations cardiovasculaires

Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporel respiration/déglutition Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Hypoxie Influence du sommeil Effets de l’âge Ages extrêmes N-né : immaturité centrale, intégration Vieillard : trouble de la perception

Déglutition Réflexe Prise alimentaire Somme de réflexes élémentaires de protection Déclenché au niveau de l’hypopharynx et du larynx (NLS) Contrôle bulbaire Circuits imprimés élémentaires Implique les centres respiratoires Prise alimentaire Déclenchée au niveau de la cavité buccale (V, IX, X) Contrôle suprabulbaire joue un rôle majeur Action facilitatrice évidente Synchronisation (V, VII,IX, XII et X) Seule la partie finale est sous le contrôle bulbaire (NLS) D’autres perceptions sont très importantes Sensations gustatives et odorat Bourgeons du goût: langue (VII), face ventrale de l’épiglotte (IX), et parois latérales du pharynx (X) Séquence complexe

Déglutition réflexe Perception laryngée Centre bulbaire Voies efférente (nerf crânien) Activité motrice efficace Effecteur larynx

Déglutition: comportement alimentaire Vigilance Perception oro-pharyngée Perception laryngée Centre mésencéphalique Centre bulbaire Voie corticofuge Voie afférente (nerf crânien) Activité motrice Effecteurs pharynx et larynx

Méthodes d’étude de la déglutition

Expérimental Stimulation du NLS PA (Kpa) Nerf Grand Hypoglosse Brute Nerf Phrénique Activité Électroneurographique Nerf Grand Hypoglosse Intégrée Nerf Phrénique EtCO2 (mmHg)

Marqueurs de l’inhalation Clinique humaine Marqueurs de l’inhalation Tc99

Électromyographie Latence EMGi

EMG / Accéléromyographie Latence "swallowing apnea" EMGi (SH) EMG i Accélération fermeture glottique Hauteur ouverture glottique 1 cm Expiration Débits injection: 0,3 ml H2O (+ 4°C) 500 ms Bolus et débits continus variables

Vidéo-manométrie Temps de Transit Base de langue Coordination Amplitude de contraction Constricteur moy Constricteur inf Cricopharyngien Tonus SSE

Vidéo-manométrie 5 variables pharyngées de la déglutition Manométrie 1-Caractéristiques de la contraction des constricteurs du pharynx et du SSE Pression (peak: mmHg) / pente (mmHg/s) 2-Tonus du SSE (mmHg) Protection (régurgitation,orientation bol, périlstatisme) 3-Coordination musculaire (s) 4-Temps de transit (s) Vidéo (5 x 10 ml Iodine) 5-Résultante qualitative de la séquence motrice « Misdirected swallowing = aspiration episode »

Autres méthodes Fluoroscopie de déglutition Fibroscopie bronchique après ingestion de colorants Produits de contraste radio-opaques

Déglutition en Réanimation Physiopathologie des troubles de déglutition

Troubles de la déglutition 4 grandes classes de lésions ou d’atteinte Groupe 1: lésions ou atteintes supra-nucléaires Mésencéphalique ou de la voie corticofuge AVC,TC, Agents de l’anesthésie Groupe 2 : lésions ou atteintes du tronc cérébral ou des nerfs crâniens AVC,TC, Agents de l’Anesthésie Groupe 3 : Atteintes des muscles impliqués dans la déglutition Myopathie, Neuro-myopathie, Curares Groupe 4 : Atteinte périphérique des organes impliqués dans la déglutition Exérèse chirurgicale lors de la chirurgie reconstructrice tumorale Lésions laryngée de l’intubation trachéale Troubles mécaniques liés à la trachéostomie Modification profonde de la biomécanique Modification de la dynamique Altération de la perception (IOT, SNG, Mucite) Défaut de propulsion (ancrage du larynx par le ballonnet de la canule), de protrusion Déficit de fermeture de la glotte 1 Symptome = dysphagie

Sémiologie Dysphagie = « fausse route » Syndrome de pénétration Impossibilité de dévier le contenu pharyngé dans l’oesophage Passage dans les voies aériennes Sémiologie élémentaire Fausses routes sans déglutition Aréflexie par atteinte sensitive et:ou motrice sévère Fausses routes pendant la déglutition Incompétence laryngée (défaut de fermeture) Fausses routes après la déglutition Larynx est étanche Absence de propulsion du pharynx et d’ouverture du muscle cricopharyngien Stagnation du bol qui est inhalé lors de la reprise inspiratoire Fausses routes extralaryngées Larynx et pharynx fonctionnels Fistule oesotrachéale

Évaluation de la déglutition en pratique clinique Bilan clinique au lit du malade 1) Bilan lésionnel endoscopique pharynx et larynx 2) Examen clinique A) Observation du patient B) Bilan moteur C) Bilan sensoriel D) Tests de déglutition 3) Endoscopie rétrograde Gels colorés Contrôle supranucléaire Fonction réflexe

Bilan lésionnel endoscopique Fibroscopie nasopharyngée (nasofibroscope) Pharynx & Larynx Bilan lésionnel ITL et autres sondes et canules oropharyngées État des muqueuses Perception Stimulation mécanique Stimulation osmotique Test d'ascension du larynx (flash) Test de fermeture et cinétique laryngée (toux et vocalisation) Test décisionnel +++

Examen clinique A) Observation du patient Posture Proclive 45 à 90 ° Vigilance (Score de Glasgow) Communication Mode ventilatoire de repos FR < 25c/min PaC02 et Sa02/FiO2 Sondes et canules Pression ballonnet +++ Examen exo-buccal (PF) Examen endo-buccal (salive), état de la muqueuse +++

Pression du ballonnet DPS EMGe ACMs PnT 30 60 cm H20 CPC

Méthode Flow EMG ACM LaT EMGp (AU) ACM (AU) Expiration Inspiration Pharyngeal stimulation 300 ms

Résultats 1 5 4 3 Pharyngeal sensory threshold (ml) 2 1 0.5 1 1.5 2 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Latency Time (s)

Latency Time of the Swallowing Reflex Résultats 2 300 250 * * 200 * Latency Time of the Swallowing Reflex (% of Control) * 150 100 50 40 10 20 30 40 50 60 Cuff Pressure (cmH20)

Evoked Acceleromyography (AU) of Submental Muscles Résultats 3 110 100 Evoked Acceleromyography (AU) of Submental Muscles (% of Control) 90 * * 80 * 70 * * 60 * 50 10 20 30 40 50 60 Cuff Pressure (cmH20)

Integrated Electromyography (AU) of Submental Muscles Résultats 4 110 100 90 Integrated Electromyography (AU) of Submental Muscles (% of Control) * 80 * * 70 60 10 20 30 40 50 60 Cuff pressure (cmH20)

Examen clinique B) Bilan moteur Évaluation des possibilité motrices volontaires du temps buccal Praxies (labiales, endo et exo buccales, travail du bol alimentaire) Possibilité de réaliser des consignes simples Préhension tête-lèvre Mastiquer Mobiliser un contenu buccal Protracter et rétracter de la langue Pincer les lèvres Vocaliser Souffle r Tousser Arrêter de respirer

Examen clinique C) Bilan sensoriel Perception Chaud/ Froid Perception de 4 goûts élémentaires Sucré, salé, acide, amer Perception de 4 odeurs standardisées Parfum, épice, café, vanille Évaluation quantitative et qualitative Erreurs, mimique de dégoût

Examen clinique D) Test de déglutition Déglutition d’eau gélifiée Position standardisée Déglutition spontanée (salive) Déglutition d’eau gélifiée Délai de mise en route de la déglutition (latence) Amplitude de montée du larynx Coordination temporale : apnée de déglutition, expiration Protection laryngée : fausse route Déglutition de solide

Endoscopie laryngée rétrograde Fibroscopie par l’orifice de trachéostomie Bilan lésionnel trachéal et laryngé Qualité de l’occlusion laryngée Qualité de l’ascension laryngée Déglutition à la demande Déglutition : gel coloré Qualité de la protection

Endoscopie rétrograde

Bilan de l’évaluation Score endoscopique Rétrograde (35 examens) Score clinique (grille d’évaluation/112 pts : ortophonistes) 17 patients de réanimation: 70 ± 13 Score clinique simplifié (14pts) Latence (0-2) Cinétique de montée du larynx (0-2) Synchronisation (Déglu/Ventil) Protection (0-2) Perception: chaud-froid (0-2) Perception: goûts (0-2) Perception : olfaction(0-2) Re-évaluation hebdomadaire de la dysphagie Étude instrumentale du réflexe de déglutition PhT, EMGi/ Lat/ACM/Couplage temporel D/V

Travaux en cours Évolution du score clinique en réanimation Corrélation Score endoscopique rétrograde Évaluation instrumentale du réflexe de déglutition Intérêt de l’étude du goût et de l’odorât

En pratique Ballonnet est dégonflé si : Décannulation si Conscient Réflexe de toux est présent Ascension laryngée acceptable Occlusion laryngée correcte en endoscopie rétrograde Gel coloré Décannulation si Latence OMF normale Ascension laryngée normale Protection liquide et solide en endoscopie rétrograde