Mortalité maternelle et néonatale – stratégies de lutte – Luc de Bernis Conseiller principal Santé maternelle UNFPA New York Symposium Multidisciplinaire sur la Mortalité maternelle Dakar, Dec. 2010

OMD 5: Réduire la mortalité maternelle; Objectifs et Indicateurs (…Assurer que chaque grossesse est désirée et que chaque naissance est saine…) Réduire le ratio de mortalité maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015 Ratio de Mortalité maternelle Proportion d’accouchements assistés par du personnel qualifié Achever d’ici à 2015 l’accès universel aux soins de santé de la reproduction Taux de grossesse des adolescentes Couverture des soins prénatals (au moins une consultation et au moins 4 consultations) Besoins non couverts en Planification familiale Taux de prévalence contraceptive Source: United Nations. Report of the Secretary-General on the work of the Organization. General Assembly. Official Records. Sixty-second Session. Supplement No. 1 (A/62/1). October 2007. Not everyone is aware that MDG5 Improve Maternal Health includes the new target of universal access to Reproductive Health. This point should be highlighted. 2

Injustice sociale Inégalités Discrimination du genre Droits de l'homme Pauvreté Systèmes de santé non fonctionnels Engagement politique insuffisant

Le contexte +++

Assistance professionnelle à la naissance suivant le niveau de revenus Kazakhstan Viet Nam 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bangladesh Nepal Chad Niger Pakistan Morocco Nigeria India Guatemala Uganda Mali Burkina Faso Ghana Mozambique Kenya Côte d’Ivoire C.A.R. Haiti Senegal Quintile le plus pauvre moyenne Quintile le plus riche Proportion of delivery with skilled attendance Zambia Tanzania Bolivia Madagascar Indonesia Togo Comores Malawi Peru Philippines Cameroun Benin Nicaragua Paraguay Namibia Zimbabwe Turkey Viet Nam Colombia Brazil Dominican Rep. Uzbekistan Kyrgyzstan Kazakhstan Inde Colombie Comores RCA The access to effective services are much less among the poor than the rich. As can be seen from the graph use of skilled attendant at delivery is significantly higher among the richest segments of the population than the poorest quintile. (Source: Kunst and Houweling, 2001)

Nous avons compris que: Toute grossesse expose la femme à un risque de complication et donc de séquelle ou de décès. Les cinq complications majeures ne peuvent pas être prédites, ni prévenues mais peuvent être prises en charge quand elles surviennent. Environ 15% de toutes les grossesses vont présenter une de ces complications. Presque tous les décès peuvent être évités quand l'accès à un personnel qualifié est garanti ainsi que l'accès en temps voulu aux soins obstétricaux d'urgence quand une complication survient. WE NOW UNDERSTAND THAT: Every pregnancy exposes a woman to the risk of a complication and therefore disability and death. The five major complications cannot be predicted, nor prevented but can be addressed when they occur. About 15% of all pregnancy women will suffer one of these complications. Almost all deaths can be prevented through ensuring access to skilled attendance at birth with timely access to effective emergency obstetric care in the event that a complication arises.

Causes des décès maternels For maternal health, up to 80% of maternal deaths result from five well-understood and relatively common obstetric complications: bleeding 24%, infections 15%, complications of abortion 13%, high blood pressure associated with pregnancy 12% and prolonged or obstructed labour 8%. These are the direct causes of maternal death. All can be readily treated with existing, inexpensive medical or surgical technologies. The remaining 20% of deaths are caused by underlying conditions that are made worse by pregnancy, such as severe anaemia, tuberculosis, malaria and, increasingly, HIV/AIDS. The contribution of these indirect causes to the total maternal death burden depends on the general health of the population. For every death, a further 30-50 women will survive the same complications but be left with short or long-term disability if not treated properly and on time.

Fistule obstétricale et iatrogène Utérus cicatriciel Anémie sévère Morbidité maternelle Fistule obstétricale et iatrogène Utérus cicatriciel Anémie sévère Prolapsus Stérilité Troubles mentaux et attitudes suicidaires Troubles orthopédiques Séquelles neurologiques Infections iatrogènes (HB, VIH, …) Reasons for lack of progress include patch implementation of holistic and integrated programmes, many changes in direction (MCH, Safe Motherhood, MPS…), the historic absence of a clear focus and consensus around the most effective approach (risk approach, TBA training, skilled attendant, family planning, EMOC, …), lack of continuity, lack of accountability, lack of prioritising maternal and child health in either health or development strategies; Another important point is the uncoordinated, fragmented approach by multiple players, as well as the failure to scale up from projects to sustainable programmes. The broader challenge of ensuring access to functioning health services and addressing key health systems issues which are key to improving maternal and child health. The low political will and relative neglect by new development instruments reflects the failure to mobilise world opinion to reduce maternal and newborn deaths in sharp contrast to successful efforts in past decades to reduce child mortality and the recent glocal efforts on HIV/AIDS, TB and Malaria.

Les interventions coût-efficace sont connues

Interventions clé prouvées efficaces (1) Soutien psychologique pendant le travail et l’accouchement Allaitement exclusif initié dans l’heure qui suit la naissance Séchage immédiat de tout nouveau-né puis maintient au chaud pour éviter une hypothermie Utilisation du Paquet de soins anténatal défini par l’OMS Utilisation du Sulphate de Magnésie comme traitement de la pré éclampsie sévère et de l’éclampsie. Utilisation du Partogramme pour l’identification de la dystocie mécanique

Santé maternelle et néonatale Les trois axes stratégiques (Londres) Planification familiale Accès à du personnel qualifié pendant la grossesse et surtout pendant l'accouchement (sage-femme++) Soins obstétricaux et néonatals d’urgence, de base et complets

Rôle des ressources humaines: Evidence historique 1850-1940: différents modèles Before we look at current data, let us go back in time. HISTORY has proven repeatedly that MIDWIVES have been successful in decreasing MMRs. Sweden, for example, experienced such a trend from 1870 to the turn of the 20th century with an MMR of less than 230 per 100,000. This value is far below that of both the United States and the United Kingdom at that time. So what is it that makes the MMRs so different between these three nations? Sweden was the only one with the essential ingredient…that of the trained skilled attendant, or what we fondly refer to as MIDWIFE. What is even more remarkable is that Sweden’s clear success in reducing maternal mortality was apparent before modern medical technology including cesarians and antibiotics. Some will say that this experience is too old to be useful today. Later in this session we will hear of a set of analyses from very recent country case studies, to give us the latest news.

Qualité des soins maternels et néonatals Personnels qualifiés: nombre, statut, plan de carrière, formation continue, conscience professionnelle, redevabilité Respect des standards de soins: formation, conditions de travail, supervision formatrice, suivi et évaluation, recherche opérationnelle Relations interpersonnelles Gestion des ressources humaines, travail d’équipe, motivations Revue des décès maternels, échappée-belles, audits Organisation des soins et gestion

Contexte (1) Renforcement des systèmes de santé (2) Participation communautaire (3) Continuum des soins et Intégration/articulation avec d'autres programmes de santé publique: VIH/SIDA, paludisme, vaccination, santé de la reproduction, nutrition, santé infantile.

Renforcement des systèmes de santé What are health systems (traditionally defined by WHO) Systems thinking for Health Systems Strengthening, WHO (2009)

Provision des services de soins de santé maternelle et néonatale Interventions à base communautaire: PF, Plan d’accouchement, Education, Soins aux NN, Prévention VIH, Paludisme, … Centre de santé: PF, ANC, SONUB, VIH, … Hôpital de référence: PF et stérilisation, SONUC, Soins néonataux spécialisés, …

Participation/Mobilisation communautaire Quel est notre problème? Répondre aux besoins de santé des communautés Augmenter la demande de services Augmenter l’utilisation des services: Accès physique et financier aux services; Acceptabilité culturelle des services; Qualité des soins Quelles sont les stratégies possibles? Accroître la capacité des individus, familles et communautés de faire des choix informés au sujet de leur santé (IFC, OMS) Encourager la participation des communautés à la planification, à la conception, au développement et au fonctionnement des structures de santé Autopsies verbales Rôle des agents de santé communautaire Sages-femmes communautaires Approche stratégique (OMS) Gestion des urgences: Transports d’urgence, téléphones mobiles Aides financières: Forfait obstétrical, Mutuelles, subventions, Aides financières directes Maisons d’attente Cases communautaires Il nous faut: Approches multidisciplinaires Recherche

We must ensure that all women enjoy the right to safe and healthy childbirth www.EndFistula.org www.FistulaNetwork.org 18