Filière de Soins de la mort subite d’origine ischémique DESC réanimation médicale Alexandre Marillier DES ARE – DESC 1ere année

Plan Introduction La fibrillation ventriculaire La filière de soins - concept de CHAINE DE SURVIE Acteurs de la chaine de survie Traitement mis en œuvre par chaque acteur Amélioration en cours Conclusion

Problème de Santé Publique Introduction Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité France : 50 000 morts subite par an 10% de la mortalité totale Mortalité globale de la mort subite : 95% 40% de séquelles chez les survivants Coût de prise en charge important +++ Problème de Santé Publique

Evolution de la survie

Problème de Santé Publique Introduction Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité France : 50 000 morts subite par an 10% de la mortalité totale Mortalité globale de la mort subite : 95% 40% de séquelles chez les survivants Coût de prise en charge important +++ Problème de Santé Publique

Fibrillation ventriculaire 80% des ACR sont initialement des FV 80% ont pour origine une coronaropathie SCA incriminé : 50% des cas Désynchronisation complète du myocarde Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal Ischémie myocardique augmentant : asystolie

Fibrillation ventriculaire 80% des ACR sont initialement des FV 80% ont pour origine une coronaropathie SCA incriminé : 50% des cas Désynchronisation complète du myocarde Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal Ischémie myocardique augmentant : asystolie

La chaine de survie Concept pédagogique : amélioration survie avec PEC précoce Différents acteurs à chaque étapes de cette filière de soins Participation : population – secouriste – médecins BUT : éviter la perte de temps / la durée du No Flow Cummins et All, Circulation 1991

Les maillons Step one : reconnaître l’ACR et alerter : Témoins - Faire le 15 ou 18 Step two : débuter la RCP de base Témoins / secouriste Step three : Défibrillation Témoins / secouriste Step four : réanimation spécialisée secouriste / médecin Step five : traitement spécifique médecin

Les Témoins 70% des cas il y a un témoin Moins de 20% débuteront la RCP de base Tout ce joue dès les premières minutes

Les Témoins 70% des cas il y a un témoin Moins de 20% débuteront la RCP de base Tout ce joue dès les premières minutes Faire passer des messages simples : - reconnaître l’ACR : pas de signe de vie - Abandon de la prise de pouls ou < 10 sec - reconnaissance du GASP Alerte immédiate +++ - interconnexion 15 et 18 - insister sur la fait de débuter la RCP ou défibriller

Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Bouche à bouche au second plan initialement

Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Bouche à bouche au second plan initialement MCE en continu

Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Bouche à bouche au second plan initialement MCE en continu Rythme de 30 compressions / 2 insufflations Main au milieu du thorax : talon de la main décollé MEC : 100 par min (4 à 5 cm) respectant la décompression Défibrillation précoce : - politique déploiement des DEA décret 2007 et CE du CFRC 2007

Défibrillation

Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation

Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation Déploiement sur le sol français : - lieux de passage - lieux isolés - utilité pour 1 ACR tous les 2 ans Défibrillation immédiate par les témoins Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min

Wik et All, JAMA 2003

Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation Déploiement sur le sol français : - lieux de passage - lieux isolés - utilité pour 1 ACR tous les 2 ans Défibrillation immédiate par les témoins Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min Onde biphasique < 200 j

Réanimation spécialisée Interconnection centre 15 et le 18 Procédure de départ dès réception de l’appel Délai d’arrivée sur place : 10 à 15 min - USA : 7 min Points importants : - ventilation - optimisation du MCE - les médicaments - traitement étiologique - monitorage

Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de l’expérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel

P < 0,05

Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de l’expérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique - Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg

Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de l’expérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique - Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg Valve d’impédance - manœuvre de muller

Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de l’expérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique - Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg Valve d’impédance - manœuvre de muller Oxygénation en continu avec CPAP

Optimisation du MCE Massage cardiaque instrumental : - système Autopulse - système Lucas - - cardio-pump

Optimisation du MCE Massage cardiaque instrumental : - système Autopluse et Lucas Pas de recommandation Etudes animales et humaines - amlioration hémodynamique : EtCO2 et DSC - retour plus rapide circulation efficace - amélioration de la survie - peu de complications traumatiques Intérêts : MCE long et transfert hospitalier

Médicaments Vasoconstricteur : - Adrénaline +++ - 1 mg toutes les 4 min - Vasopressine : abandon Gueugniaud et All, NEJM 2008 Anti arythmique : - Cordarone - 300 mg ds 2O ml IVL (150 mg) relai 900 mg/j Kudenchuk et All, NEJM 1999

Traitement spécifique STEMI ou NSTEMI avec arythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008

Mort subite et STEMI

Traitement spécifique STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008 Traitement médicamenteux : idem Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA - amélioration du DSC Fischer et All, ICM 1996 - diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001 Coronarographie systématique ?

Traitement spécifique STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008 Traitement médicamenteux : idem Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA - amélioration du DSC Fischer et All, ICM 1996 - diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001 Coronarographie systématique ? - systématique : entre 30 et 80 ans - critères de bon pronostic : délai court, pas d’asystolie, peu d’Ad

Traitement spécifique Débuter la neuroprotection Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier

Traitement spécifique Débuter la neuroprotection Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008

Traitement spécifique Débuter la neuroprotection Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008 Filière spécialisée: - centre de soins spécialisé

Centres spécialisés

Centres spécialisés Développer des centres de référence A l’image : trauma center, stroke center - gain de mortalité important Plateau technique complet : - coronarographiste, réanimateur, chirurgien Réanimation syndrome post ACR Mise en place de protocole Allongement du délai de transport non corrélé à la mortalité

Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES

Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES Rapidité de la RCP de base et du CEE Déploiement des défibrillateurs Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010

Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES Rapidité de la RCP de base et du CEE Déploiement des défibrillateurs Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010 Amélioration filière de soins : - centres spécialisés avec plateau technique