Place de l’analyse toxicologique Pr F. BAUD Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière Université Paris VII

Qu’est-ce qu’un DOSAGE

Prélèvements Acquisition d ’un signal Interprétation - Diagnostic Sang/plasma Urine Liquide Gastrique Mais aussi : Salive Sueur Cheveux Acquisition d ’un signal Résultat analytique Interprétation - Diagnostic - Pronostic - Thérapeutique Intérêt du dosage

I- Acquisition du résultat analytique Prélèvement Détection Séparation + Quantification

Une méthode de dosage se définit par : C I O N D O S A G E Spécificité  faux positifs et faux négatifs Sensibilité  seuil de détection, seuil de quantification Linéarité Reproductibilité Répétabilité Coefficients de variation

I- Acquisition du résultat analytique A- Certaines méthodes ne permettent qu ’une détection : + Présence - Absence (cf limite de détection) OU

Gueye et Al. Clin Tox;2002;40(1):35-47

I- Acquisition du résultat analytique A- Certaines méthodes ne permettent qu ’une détection : Présence ou absence : barbituriques benzodiazépines opiacés amphétamines carbamates ...

Q V I- Acquisition du résultat analytique B- D ’autres quantifient le toxique Paracétamol Salicylés Digitaliques b-bloquants Chloroquine Antidépresseurs ... Q V mg/ml mg/l ng/ml mmol/l … ...

I- Acquisition du résultat analytique Pour le clinicien, l ’interprétation n ’est pas du tout la même selon que le résultat est : en détection : présence ou absence en quantification : X mg/l X mmol/l

II- Interprétation du résultat analytique Les problèmes du CLINICIEN

Les préoccupations du clinicien Le diagnostic Le pronostic Le traitement La recherche

Le diagnostic TOXICOLOGIQUE

Les moyens du diagnostic en toxicologie Clinique Biochimie toxicologique Analyse toxicologique

Les moyens du diagnostic en toxicologie I- Le diagnostic clinique : Anamnèse : interrogatoire du patient et de son entourage, des secours Examen clinique + ECG + examen des urines au chevet du patient Il essaie de répondre aux questions suivantes : Délai examen/ingestion Compatibilité des symptômes observés et des toxiques suspectés Adéquation de l ’intensité des symptômes avec l‘ intensité de l ’exposition (relation dose-effet)

Fiabilité de l’interrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimation 50 patients ont été inclus Toxique ingéré Incidence Concordance Concordance (N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%) BZD 23 / 50 (46%) 42 / 50 (84%) 39 / 43 (90%) Alcool 12 / 50 (24%) 46 / 50 (92%) 34 / 39 (87%) Antidépresseurs 11 / 50 (22%) 48 / 50 (96%) 41 / 42 (97%) Neuroleptiques 6 / 50 (12%) 40 / 50 (80%) 29/35 (82%) Anticonvulsivants 3 / 50 (6%) 48 / 50 (96%) 33 / 34 (97%) Lithium 3 / 50 (6%) 49 / 50 (98%) 7 / 8 (88%) Opiacés 2 / 50 (4%) 47 / 50 (94%) 17 / 18 (94%) Autres 17 / 50 (34%) 34 / 50 (88%) 30 / 31 (96%) Mégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105s

Les moyens du diagnostic en toxicologie II - Biochimie toxicologique (1) Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le milieu intérieur, l'analyse biologique prime sur l'analyse toxicologique.

Les moyens du diagnostic en toxicologie Intoxication Analyse biologique Analyse toxicologique Intoxication alcoolique de l'enfant Antigel (éthylène glycol) Anti-rouille (acide fluorhydrique) Cyanure Antivitamines K Organophosphorés Sels de fer Glycémie pH artériel et trou anionique Calcémie Lactacidémie Taux de prothrombine Cholinestérases globulaires Sidérémie Ethanolémie Ethylène glycol plasmatique Fluorure sanguin Cyanure sanguin -

Interprétation du résultat Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations : 1- Une relation qualitative : entre le principe actif identifié et les symptômes observés 2- Une relation quantitative : entre la concentration sanguine ou urinaire et l'intensité des symptômes observés (au moment du prélèvement)

Aussi faut-il bien concevoir 1 - Qu'il est toujours possible de prélever à l'arrivée quelques ml de sang et d'urines 2 - Qu'il est toujours possible de se donner un temps de réflexion pour réunir des informations 3 - A l'admission, ce sont les effets du toxique plus que le toxique lui-même dont la mesure est importante et suffisante

Apprécier le PRONOSTIC

Facteurs pronostiques - Facteurs de gravité x x sévérité C sg I- Toxiques fonctionnels : Facteurs de gravité x x x x x t x sévérité C sg x x II- Toxiques lésionnels : Facteurs pronostiques x t

de l’intoxication aiguë III- Le traitement de l’intoxication aiguë

III - Préoccupations thérapeutiques A- Traitements symptomatiques En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les résultats des dosages B- Evacuation - Epuration des toxiques Charbon activé per os Epuration extra-rénale  Documenter son efficacité !!! C- Traitements spécifiques Devant une intoxication symptomatique Si les symptômes sont compatibles Pas besoin de dosage pour mettre en route les traitements spécifiques Deux exceptions : Formes frustres d’intoxication au CO Traitements par l ’éthanol des intoxications par les alcools (méthanol, éthylène glycol)

IV - Recherche 1- La compréhension des mécanismes de toxicité 2- Toxicocinétique 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamique

IV - Recherche 1- La compréhension des mécanismes de toxicité Toxicité aiguë Effets secondaires de médicaments Interactions médicamenteuses Ex : - Acidose lactique aux antirétroviraux - Interaction opioïdes benzodiazépines - Syndrome sérotoninergique

IV - Recherche 2- Toxicocinétique Les cinétiques à dose thérapeutique sont différentes des cinétiques à dose pharmacologique

Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans neuf cas d ’intoxication par le Flunitrazépam. Coefficient de corrélation R = 0,98

IV - Recherche 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamique

Conclusion Les détections ne devraient pas être disponibles dans les laboratoires non spécialisés en raison de leur manque de spécificité, de sensibilité qui rend les interprétations extrêmement difficiles La quantification par les méthodes de détection est une escroquerie

Conclusion Les dosages doivent être réalisés : Lorsqu ’ils ont une valeur pronostique ou thérapeutique Pour apporter un diagnostic de certitude Pour toute suspicion d ’intoxication oxycarbonée Indispensables pour la recherche clinique Les dosages doivent être réalisés :