Intubation trachéale Traumatisme crânien Traumatisme du rachis cervical K. Tazarourte SAMU 77 –SMUR Melun

K Tazarourte SAMU 77-SMUR Melun Intubation trachéale traumatisme crânien traumatisme du rachis cervical K Tazarourte SAMU 77-SMUR Melun

Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM J Trauma. 2003 Feb;54(2):307-11 CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.

Relation GCS et IT difficile % GCS Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7

Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2

Principale cause de mortalité des TC : L’ischémie cérébrale Importance des premières heures 90% de lésions ischémiques Graham J Neurol Neurosurg 1989 Bas DSC chez 30 à 50% des patients Bouma J Neurosurg 1992 Hypotension préhospitalière : mortalité x 2 Chesnut J Trauma 1993 Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie Jones J Neurosurg Anesth 1994 3 3 3 3 3

Influence de la PaCO2 et de la PaO2 sur le DSC + DSC (% valeur contrôle) 200 + PaCO2 + + + 150 + + PaO2 100 + + 50 + + 0 25 50 75 100 125 150 200 mmHg

Devenir à 3 mois des TC pris en charge par le SMUR Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 Variables Bon Mauvais p PAS Avant 126±29 107±57 0,0001 PAS Après 129±25 110±40 0,0001 SaO2 Avant 94±11 73±39 0,0001 SaO2 Après 97±09 97±13 NS

relation GCS initial et inhalation bronchique 40% 35% 30% 25% inhalation bronchique % inhalation bronchique 20% 15% 10% 5% 0% 3 5 7 9 11 13 15 GCS initial Adnet F Lancet 1996

Equipe médicale vs Paramedics N=46 N=250 sur le terrain 100 % IT 36% IT* Arrivée à l ’hôpital 113 min 45 min* Devenir GOS 1-2 ** > GOS 1-2 p< 0,0063 Garner A Injury 2001;32:455-60 *p< 0,001

Impact de la prise en charge pré-hospitalière sur la mortalité des TCG Arrivée Hôpital 23 min 57 min * p< 0,001 Mortalité 40% 31% (n=104) (N=128) Baxt WG J Trauma 1987;27:365-9

Amélioration du pronostic Uteberg Int Care Med 1999 Rudehill A J Neurotrauma 2002;19:855-68 Mortalité : 1977 : 52% 1998 : 26% 2002 : 20 % Bons résultats 1977 : 35% 1998 : 58% 2002 : 69 % Prehospital care

Les R.P.C. Intubation à partir d’un G.C.S.  8 Induction anesthésique à séquence rapide PAS  90 mmHg SaO2  90 % Normocapnie Ann Fr Anesth Réanim 1999

Regel J Trauma 1995 Hills J Trauma 1993 Lésions associées au TC lors d'un traumatisme grave 70% 60% 50% extrémités thorax 40% abdomen 30% face 20% rachis cervical 10% 0% Regel J Trauma 1995 Hills J Trauma 1993 10

Entraîner une atteinte médullaire Aggraver une atteinte préexistante Les risques Entraîner une atteinte médullaire Aggraver une atteinte préexistante

« Therapeutics legend of emergency medicine » Rosen J Emerg Med 1989;7:387-9 L ’IT avec laryngoscopie est dangereuse L ’anesthésie générale majore les risques d ’aggravation neurologique C ’est un geste à très haut risque

Dépistage du trauma du rachis cervical Sujet conscient Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-70 Sujet comateux

Quand doit on intuber en urgence un traumatisme du rachis cervical ? Contrôle des VAS Oxygénation

Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains) Cervical Spine Motion with direct Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains) 7 6 5 C0-C1 Extension 4 C1-C2 3 C2-C3 2 C4-C5 1 Position de base Préinsertion Insertion Postintubation Flexion -1

Peux t ’on limiter les mouvements du rachis pendant l ’intubation ?

Immobilisation sans traction Cervical spinal motion during intubation : efficacy of stabilization maneuvers Lennarson PJ J Neurosurg 2001;94:265-70 Immobilisation sans traction

The effect on laryngoscopy of different cervical spine immobilisation techniques Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45 100% 90% 80% Stabilisation en ligne 70% 60% collier cervical 50% stabilisation manuelle 40% position standart 30% 20% Grade de Cormack 10% 0% 1 2 3 4

Immobilisation et ouverture de bouche : un problème ! Intuber en enlevant la minerve 60 50 Diamètre (mm) 40 collier cervical 30 stabilisation manuelle position optimale 20 10 Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45

Intubation sans minerve bénéfice pour le patient ou pour l ’opérateur ? Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36:293-300 (cadavres C5) % 12 10 8 stabilisation 6 manuelle collier cervical 4 2 sub luxation distraction rotation

Quelle technique pour intuber ? Laryngoscope ou pas ?

Incidence de complications +++ Intubation nasotrachéale à l ’aveugle vs orotrachéale avec laryngoscopie Tx de succès 30-85 % vs 95 % Incidence de complications +++ Flexion du rachis Adnet F Arnette 2002

IT Rétrograde ? Adnet F Arnette 2002

Fastrach-intubation et immobilisation cervicale Ferson DZ Anesthesiology 2001;95:1175-81 N = 70 lésions cervicales instables 100 % IT en 2 tentatives ( n=2 fibroscope) Pas de complications neurologiques Mais conditions d ’utilisations 93% IT à la 1ére tentative Wakeling HG Br J Anaesth 2000;84:254-56

Segmental cervical spine movement with Intubating Laryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91:195-200 Limitation de l ’extension mais 0,5-1mm

Peut on améliorer la laryngoscopie classique ? Bullard laryngoscope

Extension Occiput/C5 12,9 ± 2,1 MAC + ILS 12,6 ± 1,8 BUL Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patient with a potential cervical spine injury Watts ADJ Anesthesiology 1997;87:1335-42 Extension Occiput/C5 12,9 ± 2,1 MAC + ILS 12,6 ± 1,8 BUL 5,6 ± 1,5 BUL + ILS * Time to Intubation 20 sec MAC-ILS 40 sec BUL-ILS *

Comparaison des techniques « Safety » (Cadavres C3 instables, ILS) Déplacement Postérieur IOT-laryngoscopie = 2,6 mm (exposition de glotte) Combitube = 3,2 mm * ILM-Fastrach = 1,7 mm (intubation) INT-Fibroscope = 0,1 mm * Extension identique à toutes les techniques (1,8 mm) sauf INT-Fibroscope Brimacombe Anesth Analg 2000;91:1274-8

Fibroscope

AG et traumatisme du rachis cervical 80 IOT N = 150 lésions cervicales instables 2 complications neurologiques chez patients conscients 50% de rachis non immobilisé 70 INT 60 50 RSI n = 81 Pas de complications Scannell G Arch Surg 1993;128:903-6 40 30 20 10 AG conscient Suderman VS Can J Anesth 1991;38:785-9

2003 Conférence d’experts Texte court La Société Française de Neurochirurgie La Société Francophone de Neurochirurgie du Rachis La Société de Pneumologie de Langue Française Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme v ertébro-médullaire Le SAMU de France La Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique La Société Francophone de Médecine d’Urgence La Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation en collaboration avec L’Association de N euro-Anesthésie Réanimation de Langue Française

Guidelines for initial management of spinal injury British Trauma Society 2002 Injury, Int. J. Care. Injured 2003;1-21

Helliwell V Resusitation Manœuvre de sellick Brimacombe JR Can J Anesth 1997;44:414-25 C 6 Helliwell V Resusitation 2001;49:53-57

Manœuvre de « BURP »

Si échec Fibroscope

Courbe d ’apprentissage du ML-F Messant Ann Fr Anesth Réanim 2002 nb de procédures

un effort de tous les instants Formation continue un effort de tous les instants