Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ? N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre

Hémocultures  « Gold standard » pour le diagnostic de bactériémie  Bactériémie : 9% des admissions en USI pour sepsis  Mortalité 10-60%  Concentration de micro-organisme faible : 0,1-1 / ml Brun-Buisson et coll. JAMA 1995;274:968-974

Hémocultures : critères prédictifs  Hyperthermie, hypothermie, frissons, hypotension, hyperleucocytose…  Isolement d’un agent infectieux « significatif » dans le sang ?  Globalement dans 5 % des cas en cas de fièvre isolée  Neutropénique : 22%  Toxicomane IV : 60%  Sepsis n’est pas synonyme de bactériémie ! Aronson, Ann Intern Med 1990;113:495-500

Hémocultures : selon le type d’infection Bactériémie - cellulite 2% - mal perforant plantaire 10% - fièvre + neutropénie 20% - pyélonéphrite 20% - méningite purulente 50% - ostéomyélite aigue 50% - fasciite nécrosante 80% - endocardite bactérienne 95% - thrombophlébite suppurée 100%  Infection n’est pas non plus synonyme de bactériémie ! Stratton, Antimicrobics Infect. Dis. 2000;18:9-13

Hémocultures : technique de prélèvement

Les flacons d’hémoculture avant…

Protocole de prélèvement

Les flacons d’hémoculture maintenant

Automates de lecture-incubation des flacons

Hémocultures : détection des bactéries

Hémocultures : intérêt des automates

Hémocultures : des questions simples…..  A quel moment les faire ?  Combien ?  Quel intervalle ?  Par ponction ou sur KT ? Veineux ou artériel ?  Influence de l’antibiothérapie ?  Quels agents infectieux « échappent » aux hémocultures ?  Comment identifier les contaminants, comment en réduire le nombre ?  Peut-on identifier les infections sur KT centraux ?

Hémocultures : les questions du microbiologiste  Combien de temps incuber les flacons ?  Faut-il des flacons « spéciaux » en plus ?  Le flacon anaérobie doit-il être systématique ?  Comment identifier les contaminants ? Comment les réduire ?  Faut-il contacter systématiquement le clinicien (contaminants) ?  Faut-il étudier les hémocultures en dehors des « horaires d’ouverture du laboratoire » ?  Que faire des flacons en cas de panne de l’automate ……

Hémocultures : antisepsie du prélèvement  Nécessité d’un protocole validé adapté aux flacons utilisés  Lavage des mains, palpation de la veine Application successive sur la peau : - alcool 70° - produit iodé (2-3’ de contact) ou chlorhexidine  Désinfection du capuchon du flacon avec produit iodé ou alcool 70°  Ponction veineuse  Identification des flacons Aronson, Ann Intern Med 1990;113:495-500

Hémocultures : antisepsie du prélèvement

Hémocultures : antisepsie du prélèvement

Hémocultures : les contaminants…..

Hémocultures : les contaminants  En dépit des progrès de la microbiologie (50% de contaminants) ! - amélioration des milieux de culture - détection par automates + sensible  prélèvements sur KT / ponction veineuse Contaminants classiques: Staphylocoques à coagulase négative +++ Corynébacteries Propionibacterium acnes Bacillus Micrococcus Autres contaminants : Streptocoques « viridans », entérocoques, Clostridium perfringens, Acinetobacter…

Hémocultures : identifier les contaminants  Espèce ++  Ratio de paires + avec le même agent infectieux / n prélevées ++++  Nombres de flacons + dans 1 paire (0)  Délai de culture > 48h ++  KT + / ponction veineuse neg.  Evolution clinique / diagnostic  Nécessité d’un dialogue microbiologiste / clinicien

Hémocultures : identifier les contaminants

Hémocultures : réduire les contaminants  Choix des protocoles et des antiseptiques utilisés +  Utilisation de kits de prélèvement +  Respect des protocoles d’asepsie ++  Limiter les hémocultures sur KT ++  Limiter le nombre de paires d’hémoculture +++  Eviter les hémocultures isolées +

Hémocultures : combien faut-il en faire ?  Classiquement : 3 paires à 1h d’intervalle  Sensibilité : 1ere paire 65%, 2eme paire +25% + 3eme + 3%  Compromis avec le taux de contaminants  Faux problème ! L’important c’est le volume : 40-60 ml / 24h  Intervalle entre chaque paire : indifférent Shafazand et coll., Chest 2002;122:1727-1736

Hémocultures : faut-il poursuivre les séries ?

Diagnostic des infections reliées aux KT  Hémocultures prélevées simultanément en périphérie / KT  Incubation simultanée dans automate  93 suspicions d’ILC (14 mois) => 28 paires  Délai retenu (périph-KT) > 2h Se = 94% Sp = 91% Vp+= 94% Vp-= 91% Blot et coll., Lancet 1999;354:1071-1077

Automates de lecture des flacons Délai de notification allongé de 5h 90% des patients avaient cependant une ATB probabiliste

Hémocultures « de garde ? »

Hémocultures à BICÊTRE  2004 : 23.000 paires adressées au laboratoire (2M de B soit 15% du total)  Cotation forfaitaire B85 (23 euros)  Prix d’une paire de flacons bacT/ALERT : 3,6 euros  Incubation / lecture automatisée depuis 1995  Protocole de prélèvement des hémocultures depuis 2003  6% d’hémocultures + (avec +/- 50% de contaminants)  Monopolise 1 interne en biologie de 9h  16h30

Hémocultures à Bicêtre

Hémocultures Bicêtre

Hémocultures Bicêtre

Hémocultures Bicêtre

Hémocultures : particularités pédiatriques ?

Hémocultures : particularités pédiatriques ? - Densité bactérienne > adulte : volume 0,5-2 ml - Infections à anaérobie < adulte : 1 seul flacon aérobie - Nombre d’hémocultures / épisode infectieux : 2 ou 3 ? - Timing : le plus tôt possible, de préférence avant ATB - Préférer hémocultures périphériques / KT

Hémocultures : propositions - Antisepsie locale +++ - 2 ou 3 paires (aéro-anaérobie) / 24h - volume de 10 ml / flacon - ne pas répéter systématiquement > 24h si fièvre persiste - si à partir d’un KT / apparier un prélèvement périphérique - le plus tôt possible (avant ATB) - Si ATB : attendre la vallée - Contact personnalisé avec le bactériologiste