« Fièvres de l’enfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014

Cas clinique 1: Jules, 20 jours Jules, 20 jours vous est amené en consultation pour une fièvre à 38,9°. A l’interrogatoire, sa maman vous apprend que la fièvre a commencé la veille et qu’elle a déjà consulté un médecin. Ce médecin l’a rassurée, lui donnant du Doliprane. Devant la persistance de la fièvre, elle vous l’amène pour avis Rassurer? Ou inquiéter?  Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire?

IMF jusque preuve du contraire Critères majeurs Tableau évocateur de chorio-amniotite Jumeau atteint d’une infection materno-foetale T° maternelle avant ou en début de travail > 38°C Prématurité spontanée < 35 SA OPDE > 18 heures RPM avant 37 SA Si antibioprophylaxie maternelle incomplète avec : un antécédent d’infection materno-foetale à SB un portage vaginal de SB chez la mère une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse Critères mineurs OPDE > 12 h, mais < 18 h ; Prématurité spontanée < 37 SA et > 35 SA ; ARCF ou une asphyxie foetale non expliquée LA teinté ou méconial Fièvre < 1 mois Toujours s’ inquiéter

A l’interrogatoire de la maman de Jules… Jules est né d’une grossesse gémellaire, par césarienne à terme. Aucun facteur de risque d’IMF n’est retrouvé avec une très bonne adaptation néonatale. Sa sœur jumelle est apyrétique et en bonne santé. Dans la famille, le père et le grand frère de 5 ans présentent un syndrome grippal. Rassurer? Ou inquiéter?  Que recherchez vous à l’interrogatoire? Et examen clinique?

IMF jusque preuve du contraire La réalisation d’une césarienne ne permet pas d’être rassuré à 100% A cet âge là, même si contexte viral familial, toujours s’ inquiéter de l’IMF +++ Recherche signes cliniques de gravité Bilan paraclinique systématique

IMF jusque preuve du contraire Examen clinique Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2 Signes de haut risque d’IPS (infection potentiellement sévère) Troubles de la vigilance et/ou du tonus Anomalies de l’hémodynamique (Attention valeurs TA et FC en fonction âge) Anomalies de la coloration Signes de détresse respiratoire (Attention valeurs FR en fonction âge) Signes de déshydratation (% perte de poids) Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette Purpura Troubles du comportement Anomalies du cri Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier) Irritabilité et/ou inconsolabilité Difficultés d’alimentation Un seul critère suffit

Hémodynamique / âge Le TRC n’est pas un bon signe Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg  >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

Fréquence cardiaque / âge Age Fréquence cardiaque/ min Nouveau-né 140 +/- 25 1-6 mois 130 +/- 22 7 – 12 mois 1 – 2 ans 105 +/- 16 2 – 3 ans 93 +/- 12 3 – 4 ans 87 +/- 8 4 – 5 ans 84 +/ - 8 6 – 9 ans 75 +/- 8 10 – 11 ans 68 +/ - 7 12 – 16 ans 63 +/ - 8 Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg  >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge Age FC / min Valeur MINIMALE tolérable 0 – 6 ans 65 7 – 11 ans 45 >11 ans 40

Respiration / âge Âge FR Nouveau-né 30-65/min 1 an 20-40/min 2 ans 20-30/min 5 ans 20-25/min 10 ans 16-23/min 15 ans 15-20/min Le score de Silverman n’est pas adapté en dehors de la période néonatale

Toujours adresser pour bilan complet et hospitalisation Bilan paraclinique complet NFS, ionogramme sanguin CRP, Fibrine PCT Hémocultures ECBU quelque soit le résultat de la BU, si possible sondage Ponction lombaire systématique ? Systématique si critères d’IMF, si signes d’IPS, aucun point d’appel Peut se discuter uniquement si Pas de contexte IMF, pas de signes d’IPS Et identification d’une infection virale (grippe ou VRS) Radiographie du thorax En période épidémique : recherche virale (grippe, VRS, entérovirus…) Bilan systématique Même si clinique normale

incidence très variable IMF : incidence très variable 3 germes Streptocoque B Escherichia Coli Listeria moncytogenes Streptocoque B En France 800 cas / an d’IMF à SGB 50 et 100 décès/ an. Incidence infections néo-natales à SGB : 1/ 1000 Mortalité de 5 à 15%

CNR 2011 : 20 souches de E. coli isolées de LCR. 17 souches ont été isolées chez des enfants atteints de méningites. 4 n.nés < 3 j - 6 n.nés de 4 à 28 j - 6 > 1 mois Listeria En 2012, 38 formes materno-neonatales 11 % du nombre total de cas sporadiques Données centre national de référence Méningite NN précoce < J5 Méningite NN J5 et J30

A l’interrogatoire, vous apprenez pour Jules : Un épisode de révulsion du regard Une moins bonne prise pondérale Un comportement inhabituel Mais que les parents ont banalisé parce que rassurés par leur première consultation médicale… Jules avait une méningite à Strepocoque B avec septicémie Souffrance cérébrale et état de mal convulsif Séquelles neurologiques : microcéphalie, épilepsie et doute sur surdité Ne jamais banaliser la fièvre du moins de 1 mois Hospitaliser pour bilan et surveillance Antibiothérapie

Prise en charge thérapeutique urgente Antibiothérapie IV adaptée aux germes Cefotaxime (100 à 200 mg/kg/j) Amoxicilline (100 à 200 mg/kg/j) Amikacine (15 mg/kg/j) A dose méningée initialement Discussion ajout de Ciprofloxacine (30 mg/kg/j) si PL retrouve BGN Critères de transfert en réanimation : -Etat de choc décompensé -Etat de choc compensé avec tachycardie après deux remplissages. -Somnolence, hypotonie majeure -Insuffisance respiratoire - Purpura fulminans Critères de transfert en CHU : -Méningite du NRS de moins de 3 mois Critères cliniques d’infection bactérienne sévère

Cas clinique 2 : Anais, 2 mois Anais, vous est amenée pour une fièvre évoluant depuis 24 heures. A l’interrogatoire, il n’existe aucun critère d’IMF. Il semble s’agir d’une fièvre isolée, bien tolérée Rassurer? Ou inquiéter?  Que craignez vous? Que proposez vous?

La problématique < 3 mois Prévalence infections bactériennes sévères non négligeable : 8.5-10% enfants fébriles 1.2 - 7% bactériémie 0.5 - 1 % méningite 5.4 - 9 % infection urinaire IBS d’autant + fréquentes que nourrisson jeune Prévalence 12-20% si < 1 mois Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois Peu d’éléments diagnostiques fiables Mortalité élevée Impact limité des vaccinations récentes Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Pantell RH et al, JAMA 2004 Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008

Germes en cause IMF tardives Risque infection urinaire - E. Coli Pantell RH et al, JAMA 2004 Risque infection urinaire - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis

Signes d’orientation vers IBS idem < 1 mois Examen clinique Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2 Signes de haut risque d’IPS (infection potentiellement sévère) Troubles de la vigilance et/ou du tonus Anomalies de l’hémodynamique Anomalies de la coloration Signes de détresse respiratoire Signes de déshydratation Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette Purpura Troubles du comportement Anomalies du cri Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier) Irritabilité et/ou inconsolabilité Difficultés d’alimentation Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg  >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge Un seul critère suffit

Intérêt de l’examen clinique? Pantel RH et al, JAMA 2004 Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés Ne pas banaliser, ne pas rassurer Bilan systématique nécessaire

Réalisation d’un bilan paraclinique systématique NFS, CRP, Fibrine PCT ? Hémocultures ECBU PL ? Mieux vaut transférer aux urgences Autres examens : Thorax ? Si contexte infection ORL Recherche virale? Indication en contexte épidémique aux urgences

PL ? A ces âges là diagnostic difficile Pas de syndrome méningé Signes d’alerte non spécifiques A faire si Si signes cliniques évocateurs d’infection bactérienne Ou signes biologiques évocateurs ( mais problème des valeurs controversées…) CRP (si > 12h )> 50 mg/l? GB ? PCT > 0,5 ng/l Fibrine > 5 g/l ? ECBU avec leucocyturie Hémocultures positives

Anais, 1er scénario Anais a un examen clinique parfait, une discrète rhinite Le bilan complémentaire réalisé est strictement négatif La maman est en congés parental et peut surveiller Anais au domicile Rassurer? Ou inquiéter?  Que faites vous?

Si famille « adaptée » : RAD possible Si rhinite, évaluer si possible la prise alimentaire au cabinet Si rhinite en hiver, envoyer aux urgences si < 6 semaines pour s’assurer de l’absence de VRS Re-évaluation clinique indispensable a H24 Si fièvre a H24, refaire bilan Conseils de surveillance détaillés Prescription de paracétamol Pas d’AINS Surveillance alimentaire, comportement, selles Retour en urgence si refus alimentaire, vomissements, comportement inhabituel, diarrhée, éruption cutanée Hospitalisation si surveillance à domicile jugée difficile, même en l’absence de IPS

Anais, 2ème scénario Rassurer? Ou inquiéter?  Que faites vous? Anais est grognon Vous retrouvez des signes d’IBS Irritabilité, mange moins, marbrures, allongement du TRC Le bilan complémentaire retrouve Une CRP à 198 mg/l Une fibrine à 6 g/l L’ECBU indique 300 GB/ mm3 et des BGN LCR eau de roche; 6 éléments, protéinorachie à 0,8 gL, glycorrachie à 6 mmol/l Hémocultures en cours Rassurer? Ou inquiéter?  Que faites vous?

Pyélonéphrite aigue du nourrisson Hospitalisation Antibiothérapie IV Initialement C3G et/ou aminoside associé : ROCEPHINE 50 mg/kg/j GENTAMYCINE 15 mg/kg/j Dose méningée fonction de la PL (100 mg/kg/ jour pour C3G et aujout de Ciflox) Au moins jusque identification du germe Relai oral au décours Traitement pour 10 jours Examen complémentaire Échographie rénale et voies urinaires systématiques Autres : non systématiques, pas de consensus

Conclusion T° < 3 mois Ne jamais rassurer sans examen complémentaire 1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS Aspect « malade » ou septique < 1 mois (si Boston ou Philadelphie) Antécédents particuliers (prématuré, cardiopathie…) 2) Nourrissons d'aspect "normal" mais bilan sanguin anormal 3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque = RAD et surveillance Hospitaliser + Antibiothérapie large

Cas clinique 3 : Clément, 3 ans Clément est adressé pour une fièvre survenue depuis 2 h A l’interrogatoire il a une fièvre à 40° sans effet des antipyrétiques Rassurer? Ou inquiéter?  Qu’est ce qui pourrait vous rendre prudent ?

Rechercher un terrain particulier Syndrome drépanocytaire majeur (S-S, S-C, thalassodrépanocytose)* Autres contextes d’asplénie* Déficit immunitaire* Cardiopathie congénitale Trisomie 21 Mucoviscidose Autre pathologie chronique Porteur d’une VVC* Voyage ? Risque de paludisme Statut vaccinal +++  prudence +++ car risque d’infections bactériennes Si présence d’un de ces critères Indication de bilan complémentaire Si présence d’un de ces critères Adresser aux urgences Indication d’ATB? Cas *

Calendrier vaccinal 2013

Clément suite Clément n’a pas de terrain particulier à l’interrogatoire ni noté sur le carnet de santé Rassurer? Ou inquiéter?  Que faites vous?

Rechercher les signes de gravité Age FC / min Valeur MINIMALE tolérable 0 – 6 ans 65 7 – 11 ans 45 >11 ans 40 Teint gris Tachycardie Hypotension Polypnée Troubles de la conscience ou du comportement Troubles de la vigilance ou du tonus Enfant « figé » « douloureux » « peu réactif » Syndrome méningé Purpura Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg  >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

Rechercher un point d’appel infectieux Complet chez un enfant dévêtu Poids +++ et comparaison poids précédent Evaluation cardio-pulmonaire et neurologique Rechercher ensuite Des signes d’infection des parties molles ou du squelette : palpation des surfaces osseuses (métaphyse, rachis), mobilisation des articulations Etat de l’abdomen : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une HSPM, d’une masse abdominale. Etat de la peau à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique. ADP ORL: cavité buccale, pharynx, et tympans

Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h 1er scénario Clément est altéré, tachycarde et marbré Ses vaccins ne sont pas à jour Il lui manque le PREVENAR Il n’a pas eu le rappel de 16-18 mois Il n’existe aucun point d’appel infectieux Rassurer? Ou inquiéter?  Bilan ? Et qu’en attendez vous?

Diminution du risque depuis quelques années Majorité des infections dans cette tranche d’âge sont virales Ne pas méconnaitre certaines germes Incidence bactériémies entre 3 mois à 3 ans en consultation Hetz PIDJ 2006;25:293

Impact vaccination?

Diminution incidence Diminution PSDP

Si clinique évocatrice d’une IBS Bilan systématique NFS avec plaquettes TP, TCK, fibrinogène Hémoculture(s) CRP PCT Autre en fonction de la clinique Bandelette urinaire et si + ECBU Radiographie du thorax Ponction lombaire Echographie abdominale TDM … Si signes de gravité Bilan en urgence Transfert urgences souhaité Bilan ? Et qu’en attendez vous?

Cinétique des marqueurs inflammatoires Problème de la cinétique de la CRP Se méfier de l’interprétation de la CRP si bilan < 12 heures Préférer la PCT

Valeur des paramètres inflammatoires Pas de valeur seuil universel selon l’infection Pour la CRP Valeurs en pédiatrie souvent plus élevées que adulte > 50 mg/ l : se poser la question d’une infection bactérienne Nombreux infections virales augmentent la CRP Adénovirus, rotavirus Pour la PCT Valeurs seuils est fonction de l’infection PCT > 0,2 et risque de méningite bactérienne PCT > 0,5 et risque de pyélonéphrite Pour la fibrine Valeur > 8 g/l évocateur d’infection à pneumocoque Pour la VS 2 intérêts : fièvre prolongée et infections ostéo-articulaires Intérêt de combiner les marqueurs inflammatoires

Hémocultures Examens inutiles < 5% positivité Poids ou âge Nombre de ml Type de flacon < 1 kg 0,5 ml 1x Pédiatrique 1 – 2.5 kg 1 ml 1x 2.5 – 4 kg 2 ml 1x 1 mois à 12 mois 3 ml 1x 1 an à 10 ans 3 ml 2x (paire) 1 paire pédiatrique > 10 ans 10 ml 2x (paire) 1 paire adulte (aéro et anaérobie) < 5% positivité sans terrain sous jacent Mais intérêt Méningites Pneumonies Varicelle grave avec sepsis à streptocoque A Cardiopathie, VVC, neutropénie Le Doare K. Arch Dis Child 2014 Examens inutiles Antigènes solubles urinaires pneumocoque N’a d’intérêt que si négatif Permet alors d’éliminer une infection à pneumocoque ECBU si BU négative

Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h 2er scénario Clément en est très bon état général, souriant A l’examen il n’existe aucun critère des gravité ni aucun point d’appel clinique Rassurer? Ou inquiéter?  Que faites vous?

Tableau de fièvre sans IBS depuis < 48 heures chez un enfant > 2 ans La plus grande probabilité est que l’étiologie soit virale Pas d’indication d’antibiothérapie à l’aveugle Phase d’incubation? Re-évaluer en fonction de la persistance de la fièvre Si persistance de la fièvre sans point d’appel > 48 h  Indication de bilan NFS CRP Fibrine BU Autres en fonction du contexte

Antipyrétiques chez l’enfant ? La fièvre n’est qu’un symptôme et n’est pas dangereuse Le but de la prise en charge n’est donc pas l’apyréxie Le but : diminuer l’inconfort de l’enfant Diminuer céphalées, courbature, apathie … 3 mesures recommandées Boire fréquemment, en préférant une boisson bien acceptée par l’enfant à une boisson très fraîche car : perte de 80ml/m2/degré au dessus de 37°C Ne pas trop couvrir l’enfant Aérer la pièce Pas d’indication de bains et autres mesures thermiques Préférer une seule molécule / pas d’intérêt d’alternance

Antipyrétiques chez l’enfant ? Le traitement antipyrétique de référence est le paracétamol AINS? Contre indiqué devant risque de complications cutanées dans la varicelle : fasciite nécrosante… Supposé favorisé évolution vers pleurésie dans les pneumonies bactériennes Impliqué comme facteurs favorisants survenue empyème cérébral post infection ORL Impliqué comme facteurs favorisants abcès et phlegmon amygdalien Non recommandé en première intention Risque d’insuffisance rénale si déshydratation, d’ulcère hémorragique Aspirine ? Non indiqué en première intention car risque de syndrome de Reye

Tableau comparatif molécules antipyrétiques Recommandations Afssaps 2002

Cas clinique 5 : Charlotte, 10 ans Vous la voyez pour une fièvre depuis 15 jours. Cette fièvre serait quotidienne, avec sensation de malaise et difficultés alimentaires Il n’y a pas de frissons Les traitements antipyrétiques sont non efficaces L’examen clinique est rassurant. Il n’y a pas de perte de poids. Il n’existe pas de signes d’appel infectieux Rassurer? Ou inquiéter?  Que vérifier?

Préciser la fièvre Circonstances de prise de la température Pourquoi prise de température?? Méthodes de prise de la température : authentifier la fièvre ++ La tolérance de la fièvre Les traitements déjà donnés Les signes associés Et surtout préciser si intervalle de période sans fièvre Souvent fausse fièvre prolongée mais viroses répétées

Recommandations sur la prise de la température ? Nombreuses variations : Physiologiques sur nycthémère :+ 0,5°C entre 6 et 18 h Selon la position : en position allongée et assise, la température est inférieure de 0,3°C à 0,4°C à celle debout Facteurs augmentant la température : l’alimentation, le stress, l’émotion et la colère seraient capables d’augmenter la température au maximum de 0,5°C/ L’exercice physique augmente aussi la température Méthode utilisée Plage de température normale Rectale 36,6°C à 38,0°C Auriculaire 35,8°C à 38,0°C Buccale 35,5°C à 37,5°C Axillaire 34,7°C à 37,3°C Fièvre Si T°> 38° chez < 3 mois Si T° > 38.5° au dela Âge Sites recommandés De la naissance à 2 ans 1er choix : Rectum 2e choix : Aisselle De 2 à 5 ans 2e choix : Oreille, Aisselle Plus de 5 ans 1er choix : Bouche, rectum

Fièvre prolongée? Pas de définition consensuelle Sous ce terme souvent on regroupe : Fièvre > 5 jours Fièvre > 3 semaines malgré bilan débrouillage négatif Fièvre récurrente (une seule maladie où la fièvre apparaît et disparaît ?ou la succession d’affections identiques ou différentes?) Fièvre périodique (rythme régulier) Avis pédiatrique systématique / hospitalisation peut être indiquée

Bilan de première intention En première intention, il faut éliminer une maladie hématologique ou bactérienne grave : Numération sanguine avec frottis Marqueurs inflammatoires (CRP, fibrinogène, vitesse de sédimentation) Ionogramme et BH, LDH Ferritinémie Une ECBU Une radiographie pulmonaire Tubertest? Une échographie abdominale Sérologies ? EBV, CMV, en fonction de la clinique et des premiers examens

Chez le moins de 1 an Infections bactériennes prouvées récidivantes? Nécessité de faire un DPIG et avis spécialisé Un épisode de fièvre > 5 jours Maladie de Kawasaki  transfert et hospitalisation Une fièvre > 3 semaines Maladie de Still = ACJ jusque preuve du contraire

Entre 1 et 5 ans Idem précédent Intérêt de faire un calendrier et noté tous les événements +++  nécessité de consultation pédiatrique spécialisé au décours Fièvre méditerranéenne familiale / Syndrome de Marshall / … Maladie de Behcet

Fièvre périodique

En conclusion La fièvre est un symptôme fréquent en pédiatrie Mais n’est qu’un symptôme … = Elévation de la température centrale due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température sous l’action de pyrogènes = Hyperthermie : augmentation non régulée de la température sans cytokines pyrogènes. Défaut de thermorégulation. La fièvre n’est pas dangereuse en soit, mais la cause peut l’être ! La prise en charge dépend surtout Du terrain +++ et notamment de l’âge Des signes cliniques de gravité