Vulnérabilités et Personnes âgées Dr Michel Le Gal Psychiatre Strasbourg

Introduction Vulnérabilité : définitions Personnes âgées ? Vieillissements et vulnérabilité : Vieillissement et pathologies mentales: facteurs et situations à risques, vulnérabilité à certaines pathologies mentales, exclusion et stigmatisation des malades mentaux vieillissants Les enjeux : éthiques , thérapeutiques, juridiques et de santé publique 31/03/2017

I) Vulnérabilité Susceptible de recevoir des blessures, capacité à souffrir (incomplétude ontologique) Fragilité(s) , défaillances en cascade, intrication constante de problèmes… Facteurs de risques ( épidémiologie ou physiopathologie) Situations à risques: immobilisation, iatrogénie, entrées en institution, séparations, hospitalisations, isolement, troubles sensoriels, maltraitances Co morbidités (affections chroniques invalidantes, douloureuses) 31/03/2017

États de vulnérabilité « à la marge » La nostalgie Les plaintes (somatiques, de mémoire) Les mouvements de désintérêt, de désinvestissement naturels au cours du vieillissement (vécu harmonieux et agréable) La tristesse Le deuil Le désir de mort aux limites de la vie La régression L’inaction et le désir de mort 31/03/2017

Situations et facteurs favorisants Isolement, solitude: veuvage, célibat, absence d’enfant, pertes affectives, conflits Qualité de l’entourage, modifications du mode d’existence, sentiments d’insécurité, déclin socio-économique, faible niveau éducatif Dépendance physique ou psychique (démences) récemment accrue Dépendance ou abus d’alcool, de médicaments 31/03/2017

II) « Personnes âgées » Quand est-on vieux ? Représentations Espérances de vie Difficultés dans la perception du « vieillissant » 31/03/2017

Quand est-on vieux ? Celui qui est là depuis longtemps… Entre 60 et 122 ans… douloureuse théorie de la relativité  On est seulement plus ou moins vieux qu’un autre On ne se voit pas vieillir, un jour c’est un autre qui vous le dit, La vieillesse dépend de l’autre « Jeunes vieux », « vieux-vieux », « vieillards », «  septuagénaires », « octogénaires » (neutres), Les « centenaires » (très prisés pour leur secret) 31/03/2017

Quand est-on vieux ? « 3° âge » « 4° âge » « 5° … » (désuets) « Personne plus âgée que la moyenne des autres personnes de la population dans laquelle elle vit » L’ approche générationnelle Le senior de 50 à 75 ans concept marketing L’ancien , l’aîné de 75 à 85 ans toujours intégré Le grand âge plus de 85 ans dépendant 31/03/2017

Représentation qualifiante « presbutês », l’ancien, le sage, le patriarche, l’ainé Maturation et progression Expérience et sagesse Rôles Statut Consommateur ( le senior, le vétéran) 31/03/2017

Représentation péjorative « gerôn » , vieux, vieillards, gâteux, Alzheimer…une cinquantaine de qualificatifs Régression (retour en enfance) Involution et déclin Pertes, abstinences Corps vieillissant (silhouette, visage…) Incapacités Dépendance Fin de vie et mort 31/03/2017

Espérances de vie et vieillissement Une donnée statistique Espérance de vie à la naissance Espérance de vie à 50 ans (en bonne santé) Femmes ˃ Hommes Conditions socio-économiques: défavorisés, hiérarchie au travail 31/03/2017

Pas de groupes homogènes Age légal et administratif inopérants Selon le sexe Contexte économique Contraintes culturelles et historiques Selon les époques Selon la position sociale et politique (gérontocratie) Selon le lieu de vie…état de santé 31/03/2017

Conséquences Dénominations floues des groupes de population Groupes très hétérogènes: pour les recherches épidémiologiques en psychiatrie , pharmacologiques… Vieillissement réduit au visible (le physique) « Vulnérabilité » du médecin, des soignants , des proches: « adultomorphisme », abus et négligences médicaux , abus sociaux ( « âgisme »), infantilisation, surprotection … 31/03/2017

III) Vieillissements et vulnérabilité Processus silencieux du « vieillissant » , de baisse des réserves fonctionnelles conditionnant l’adaptabilité et le maintien de l’autonomie. Sénescence Avec le vieillissement , élévation progressive de la fréquence d’affections chroniques qui s’ajoutent aux séquelles d’affections anciennes Vieillissement cérébral et modifications complexes , multifactorielles 31/03/2017

Vieillissements (cognitifs), incertitudes Vieillissement optimal Vieillissement réussi Vieillissement normal Vieillissement pathologique: chevauchement, progressivité Réserve cognitive, ressource cognitive (déclencheurs externes, facteurs psychologiques) 31/03/2017

Vieillissement, modifications psychoaffectives Stabilité de la personnalité ? (équilibre entre permanence et changement) (les difficiles rigides) Prise de Conscience ? Brutale ? Baisse de l’estime de soi Blessure narcissique, image de soi Abandon de la sexualité Effets de traumatismes anciens Restauration narcissique et qualité du support social Proximité de la mort et « du temps qui reste » 31/03/2017

IV) Vieillissement et pathologies mentales Les outils de mesure… Vulnérabilité dépressive ? Vulnérabilité suicidaire ? Vulnérabilité anxieuse ? Névroses d’involution, névroses vieillies ? Trauma infantile et répétition des trauma ? Vulnérabilité au délire tardif ? Vulnérabilité aux troubles démentiels ? (plainte mnésique) Vulnérabilité au cours des états démentiels 31/03/2017

Vulnérabilité dépressive 2 à 3% (des> 65 ans) EDC en population générale 15 à 30% EDC en consultation de médecine générale 15 à 43% EDC si hospitalisation 40% si hébergement EDC associé à : deuils récents , troubles du sommeil, incapacité, antécédents d’EDC, sexe féminin Surmortalité de 10% à un an, évolution récidives, chronicité Syndrome démentiel ? 31/03/2017

Vulnérabilité au suicide Situation sous-estimée et peu étudiée (1/3 des suicides, 3500 suicides après 60 ans) Après 65 ans: 1% de la mortalité= suicide Entre 25 et 45 ans: 15 à 20 % de la mortalité = suicide Homme: 1TS/1S Femme : 1S/3TS (à 25 ans 1S/160 TS) Moins reconnus: refus de soins, erreurs de traitement, filières de soins, tabou, proximité de la fin de vie… 31/03/2017

Vulnérabilité des malades mentaux vieillissants Stigmatisation et discrimination à l’encontre des personnes âgées avec troubles mentaux (et de leur famille) Déclarations de consensus : OMS/AMP (1996, 1997,1998) organisation , éducation des soins en psychiatrie des personnes âgées Questions des placements , de l’insertion sociale , du retour en famille… 31/03/2017

dépression Anxiété angoisse TBP confusion Toxiques délire psychoses démence Vieillissement mort Sommeil Sexe Personnalité Handicap 31/03/2017

Les Dangers du grand âge Vols au domicile, agressions dans la rue Depuis 1975: « granny battering » Maltraitances et sévices au sein de la famille 90% des cas : -Violences physiques 5% des cas - Injures, humiliations, exploitations financières (menaces, vols), négligence, abus -Grande fragilité ( faiblesse physique, démence évoluée), isolements social, relation fusionnelle, troubles psychiques du proche -Tension dans la famille En milieu institutionnel : risque de récidives 31/03/2017

V) Quels enjeux ? Enjeux éthiques Enjeux diagnostiques , épidémiologiques , thérapeutiques Enjeux juridiques Enjeux de santé publique 31/03/2017

a) Enjeux éthiques Face à des enjeux de « réalité » : séparations, départ du domicile , protection des biens et de la personne , contention , choix de fin de vie… Principe du Respect de l’autonomie du patient Principe de Bienfaisance Principe de ne pas nuire Principe de Justice 31/03/2017

b) Enjeux thérapeutiques Démarche diagnostique : définir la pathologie à traiter en n’organisant pas son diagnostic différentiel par rapport aux seules démences et en ne considérant pas que tout ce qu’il constate est en rapport univoque avec l’âge Démarche thérapeutique : se fixer des objectifs sans créer de vains espoirs chez le patient quel que soit son âge ; vulnérabilité aux traitements médicamenteux 31/03/2017

Enjeux thérapeutiques Projets de soins et de vie Le psychiatre doit aider à l’abandon d’une attitude pessimiste fréquente chez nombre de soignants amenés à prendre en charge des personnes plus âgées qu’eux La vulnérabilité des soignants en gériatrie: soins lourds et exigeants, usure, «fatigue », burn-out Comportements à haut risque: robotisation, dévotion, perfection, démission, agression, inattention 31/03/2017

c) Enjeux juridiques de la personne âgée vulnérable « Grand âge » synonyme de vulnérable, qui est susceptible d’être blessée, attaquée, tant dans son intégrité physique que morale Respect de la dignité humaine tout au long de la vie Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante Charte des droits fondamentaux des citoyens de l’UE Code pénal (1994):  « trop jeune âge », « trop grand âge », « maladie, infirmité, déficience physique ou psychique, grossesse » sont des circonstances aggravantes d’une infraction, infraction en soi en considération de la qualité de la victime 31/03/2017

Enjeux juridiques Code civil , loi 5 mars 2007: « personne protégée », « personne placée sous un régime de protection », protection de la personne elle-même et protection patrimoniale, « protéger sans jamais diminuer », insérer dans la communauté Liberté, dignité et solidarité Mandat de protection future: vulnérabilité anticipée librement Consentement aux soins du majeur protégé, décisions de fin de vie 31/03/2017

d) Enjeux de santé publique Dépendance forte , prises en charge à domicile 89% de la population des + de 75 ans vit à domicile 49% à 95 ans (en France) Parcours de soins plus souvent programmés: (50% des >75 ans hospitalisés sont passés par les urgences ; Temps d’attente lors du passage aux urgences des >75 ans multiplié par 2…) Partenariat opérationnel en amont et en aval de l’hospitalisation y compris pour l’offre de soins géronto-psychiatrique (équipes mobiles, HJ) 31/03/2017

Enjeux de santé publique ( projection INSEE Alsace) population 2007 2010 2015 2020 75-84 ans 101 201 106 726 109 687 111 822 85 ans et plus 29 902 37 274 48 348 56 021 Alsace 1 826000 1 852175 1 892271 1 926291 Part 75 ans et plus 7,2% 7,8% 8,4% 8,7% Part 85 ans et plus 1,6% 2,0% 2,6% 2,9% 31/03/2017

Références Charazac P. (2001), Introduction aux soins gérontopsychiatriques, Paris, Dunod. Vieillir et vivre, Psychiatrie Française, Vol.XXXIII 2/02, septembre 2002 Kagan Y. (1996) , Dictionnaire de Pratique gérontologique, Paris, Frison-Roche Mateu J., Reynier M. , Vialla F. (2012), Les assises du corps transformé le corps vieillissant, Bordeaux , Les Études Hospitalières Léger J.M., Clément J.P., Wertheimer (2004), Psychiatrie du sujet âgé , Paris, Flammarion Courtet P. (2010), Suicides et tentatives de suicides , Paris, Flammarion Lemperière T. (1996), Les dépressions du sujet âgé , Paris, Masson SROS et SROMS Alsace, Personnes âgées, 2012 31/03/2017