PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3 Madame Rose V…, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu’une HTA traitée depuis 8 ans. C’est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés. Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour « des légères » (elle s‘était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a repris parce qu’elle avait grossi de 8 kgs). Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l’âge de 60 ans. Son traitement habituel est le suivant : METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour Le bilan biologique qu’elle vous apporte montre : HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant 7,3%) Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l) HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/L (3,29 mmol/l) A l’issu de l’examen clinique : la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente), le poids est de 71 kgs pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kgs) Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des éléments décrits ci-dessus. Que recherchez–vous en complément ? Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de risque ? Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque ?

Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les sujets diabétiques. Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus, Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce : Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans chez la mère ou parent du premier degré de sexe féminin AVC précoce (<45 ans) Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans. Hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 130/80 mmHg) ou traitement antihypertenseur en cours. Dyslipidémie : LDL  1.60 g/l (4,1 mmol/l) HDL – cholestérol  0,40 g/l (1,0 mmol/l) Hypertriglycéridémie > à 2 g/l Présence d’une microalbuminurie > 30 mg/24 h. Insuffisance rénale avec clairance < 60 ml/mn ou protéinurie > 300 mg/24h Facteur protecteur HDL-Cholestérol  0,60 g/l (1,6 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque

Question 1 : RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL Malade à très haut risque cardiovasculaire car : Age Diabète de type 2 HTA Tabagisme Antécédent familial (IDM chez mère avant 65 ans) HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l Prendre en compte en plus : le taux de triglycérides supérieur à 2g/l La surcharge pondérale

Question 2 : Que rechercher en complément Il faut rechercher : Obésité androïde par mesure du périmètre abdominal (H < 102 ; F < 88) Insuffisance rénale par mesure de la créatinine et clairance calculée, et Recherche de protéinurie à la bandelette, si positive quantification sur les urines de 24h (IR si protéinurie > 300mg/24h), si négative recherche de microalbuminurie (facteur de risque CV si > 30 mg/ 24h) L’activité physique pratiquée La consommation d’alcool

Objectifs idéaux du traitement du diabète de type 2 La prévention et le traitement de la microangiopathie et de la macroangiopathie diabétiques reposent sur : Des mesures hygiéno-diététiques, l’exercice physique, une perte de poids et l’arrêt du tabac (Reco de grade C) La recherche de la normalisation glycémique définie par une HbA1c inférieure à 6,5% (Reco de grade B). Une prise en charge précoce et stricte des cofacteurs de risque : Pression Artérielle : contrôle tensionnel strict < 130/80 (Reco de grade B)

Question 3 : COMMENT DIMINUER SES FACTEURS DE RISQUE ? Recommandations diététiques avec suivi régulier  diminuer les graisses animales +++ diminuer les sucres rapides (boissons sucrées) manger 5 fruits et légumes par jour continuer à manger des féculents ne pas dépasser 1 verre de vin par jour diminution du sel activité physique régulière

Le traitement diététique 4 catégories de mesures 1. Limitation de l’apport en acides gras saturés (graisses d’origine animale), au profit des acides gras mono (olive, noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol, maïs) ; 2. Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons) ; 3. Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers ; 4. Limitation du cholestérol alimentaire, voire l’utilisation d’aliments enrichis en stérols végétaux. A ces recommandations, s’ajoute la nécessité de limiter la consommation d’alcool, de contrôler le poids et de corriger une sédentarité excessive.

DIABETE DE TYPE II Conseil diététique dans le diabète de type 2 LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES MAIS LES LIPIDES. LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST CRUCIALE CHEZ LE DIABETIQUE. Les règles diététiques doivent être suivies régulièrement et de façon prolongée pour un bénéfice le plus souvent ignoré, parfois flou et de toutes façons lointain : OBSERVANCE AU LONG COURS MEDIOCRE Le conseil diététique chez un homme ou une femme qui pendant des années a eu de mauvaises habitudes alimentaires doit être réaliste. Le conseil diététique doit être individualisé. Le conseil diététique doit être familial. Le médecin doit éviter attitudes régulièrement inefficaces : le laxisme débonnaire et l’autoritarisme sectaire.

Activité physique : Études d’intervention (1) 9 Activité physique : Études d’intervention (1) Diabète de type 2 Réduction de l’incidence jusqu’à 46% Réduction du taux d’HbA1c en moyenne de 0,66% Réduction du poids : graisse abdominale ++ Réduction de la PA (Grade A) : PAS  3,9 mmHg (4,9 mmHg si HTA) PAD  2,6 mmHg (3,7 mmHg si HTA) Le diabète de type 2 : L’exercice physique structuré (programme d’entraînement), en particulier de type endurance1 (au moins 30 min/jour au moins 3 fois/sem) permet d’améliorer l’équilibre glycémique et la condition physique, cet effet étant indépendant des modifications du poids corporel. (Niveau A) L’exercice de type résistance2 supervisé peut améliorer l’équilibre glycémique et la composition corporelle (masse grasse, masse maigre). (Niveau B) L’exercice physique, outre ces effets sur l’équilibre de la glycémie, améliore les facteurs de risque cardiovasculaire et la survenue d’évènements cardiovasculaires. (Niveau C) Le syndrome métabolique : Une activité physique modérée à intense, régulière (si possible quotidienne) d’au moins 150 min/semaine associée à une alimentation équilibrée avec réduction modeste des apports énergétiques, permettant une perte de poids modérée, prévient ou retarde l’apparition d’un diabète de type 2 chez les sujets intolérants au glucose. (Niveau A) Un programme d’entraînement en endurance modifie les paramètres lipidiques sanguins, en favorisant une diminution des triglycérides (surtout chez les sujets en surpoids ou obèses) et une augmentation du cholestérol-HDL. (Niveau B) La pratique d’activité physique d’intensité modérée à raison de 60 à 80 min par jour prévient le gain de poids et la reprise pondérale après amaigrissement chez le sujet en surpoids ou obèse. Chez celui-ci, il faut privilégier les activités physiques en décharge (activités aquatiques) et des activités semi-portées (vélo). (Niveau C) L’hypertension artérielle : La pratique régulière d’une activité physique d’endurance surtout d’intensité modérée abaisse les chiffres tensionnels de manière modeste mais significative. (Niveau A) Les activités de résistance ont également une efficacité. (Niveau C) Ces effets directs sur les chiffres de pression artérielle et indirects sur les facteurs associés font de l’activité physique un élément important de la stratégie thérapeutique. (Niveau C) En cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée, un meilleur équilibre tensionnel devra précéder la mise en route d’une activité physique. En présence de risque cardiovasculaire élevé ou d’atteintes cardio-vasculaires un bilan spécialisé doit précéder tout engagement dans un programme d’activité physique. Bien expliquer la notion d’ajustement si c’est pas clair : ajuster sur un facteur de risque c’est prendre en compte (partiellement) l’effet de ce facteur de risque sur la maladie étudiée ; en pratique, on fait comme si on avait « annulé » l’effet du facteur de risque, donc on peut comparer les patients entre eux (c’est en partie faux, mais c’est une bonne approximation en recherche clinique) Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse et des Sports de Lorraine et de Meurthe et Moselle, Conférence de consensus - Activités physiques à des fins préventives, 22 novembre 2005, Nancy (Faculté de Médecine) 9

Activité physique : Études d’intervention (2) 10 Activité physique : Études d’intervention (2) Réduction du nombre d’accidents coronariens Chez les hommes < 60 ans, dans les 2 sexes après Pour 1000 hommes ayant une activité physique régulière (après ajustement sur les autres FDR) 1 à 2 décès coronariens évités par an avant 50 ans 5 à 15 décès coronariens évités par an après 60 ans Réduction de la mortalité cardiovasculaire Avant et après 60 ans Chez les sédentaires qui deviennent actifs ++  évènements cardiovasculaires de 30 à 50% 10

Activité requise pour une « unité exercice physique » Intensité Temps En mn Exercice Faible 30 Marche lente, prendre le bus, faire les courses ou le ménage Moyenne 20 Marche plus rapide ou descendre l’escalier, bicyclette, danse (lente) Soutenue 10 Course lente, monter les escaliers, danser le disco, faire du volley ou du tennis de table. Très soutenue 5 Sauter à la corde, jouer au basket, nager

DIABETE DE TYPE II Conseils aux sujets obèses pour augmenter l’activité physique dans la vie quotidienne Marcher est nécessaire pour contrôler votre poids, Déplacez-vous à pied : objectif 30 min minimum de marche rapide par jour, Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans les magasins, Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre station, Utiliser les escaliers à la place de l’ascenseur ou des escaliers mécaniques, Éviter de rester assis, pendant des périodes prolongées, Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler, Si vous avez un chien, promenez-le souvent et plus longtemps.

Question 3 :COMMENT DIMINUER SES FACTEURS DE RISQUE ? (2) Arrêt du tabac (à partir de la 3ème année, risque coronarien = celui du non fumeur) Ajouter un insulinosécréteur Si règles hygiéno-diététiques inefficaces au bout de 3 mois : Remplacer B-bloquant par un IEC ou un Sartan +/- diurétique thiazidique pour diminuer la TA Ajouter un hypolipémiant (ici statine) Ajouter Aspirine 75 à 100 mg/J

Prise en charge du patient dyslipidémique

Patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1 g/l. 1/ Les patients ayant des antécédents : • De maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté), • De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II) 2/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)

Patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1 g/l. 3/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par : • Une atteinte rénale*, Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min. • Ou un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs de risque suivants : âge antécédents familiaux de maladie coronaire précoce tabagisme HTA permanente traitée ou non HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).

STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN CAS D’HYPERLIPIDEMIE Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit le plus souvent d’une statine sauf dans les 3 circonstances suivantes : Intolérance aux statines LDL-cholestérol < 1 g/l associé à des triglycérides élevés et un HDL-cholestérol bas ; hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4 g/l).

Question 4 : Objectifs à atteindre Diabète : HbA1c ≤ 6,5% TA : < 130/80 en raison du diabète Tabac =0 Dyslipidémie : LDL ≤ 1,00 g/l car diabète évoluant depuis 11 ans + au moins 2 autres FR (statine nécessaire en complément de la diététique) Poids : objectifs réalistes et individualisés perte de 5 à 15% / poids initial sur les prochains 6 mois et maintien à long terme dans certains cas : dans certains éviter l’aggravation de l’obésité est le seul objectif raisonnable !!

Pour accepter de se traiter et pour persévérer dans l’application de son traitement un patient doit Être persuadé qu’il est bien atteint de la maladie Penser que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves Penser que suivre son traitement aura des effets bénéfiques Penser que les bienfaits du traitement contre balancent avantageusement les contraintes psychologiques, sociales et financières engendrées par ce traitement. Ces 4 postulats sont interdépendants

Dépistage du diabète (Accord professionnel) 20 Dépistage du diabète (Accord professionnel) Homme ou femme > 45 ans et Origine non caucasienne et/ou migrant IMC > 28 kg/m² HTA (traitée ou non) HDL-c < 0,35 g/l, TG > 2 g/l et/ou dyslipidémie ATCD familial de diabète de type 2 au premier degré Diabète gestationnel ou poids de naissance > 4 kg En cas de résultat négatif : à répéter tous les 3 ans ? Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global. ANAES, juin 2004

Suivi régulier Equilibre glycémique : HbA1c / 3 mois 21 Suivi régulier Equilibre glycémique : HbA1c / 3 mois Néphropathie diabétique : créatininémie + microalbuminurie (ou protéinurie)/ 1 an Rétinopathie diabétique : fond d’oeil / 1 an Neuropathie diabétique : microfilament / 1 an Pied diabétique : examen clinique / 3 mois Macroangiopathie Examen clinique ECG / 1 an +/- épreuve d’effort Traitement médicamenteux du diabète de type 2 – Recommandation pour la pratique clinique. AFSSAPS-HAS, novembre2006