Dépistage du cancer colorectal dans les populations à haut risque Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroentérologie 03 juin 2010 Dépistage du cancer colorectal dans les populations à haut risque Objectifs pédagogiques: Savoir reconnaitre les populations à haut risque Connaitre la stratégie de dépistage adaptée à chaque population Dr K.LAYAIDA, Pr N.BAIOD

Pourquoi dépister? Histoire naturelle connue Séquence adénome  adénocarcinome Accumulation d’anomalies génétiques Muqueuse colorectale (normale Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade Cancer colorectal 1000 adénomes 100 > 1cm 25 cancers (10-20 ans) Risque  si dysplasie haut grade , contingent villeux

Pourquoi dépister? La polypectomie diminue l’incidence du CCR ++

Survie dépend du stade de la maladie Pourquoi dépister? Survie dépend du stade de la maladie Intérêt d’un diagnostic précoce

Rationnel du dépistage CCR Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes Peut être guéri s’il est diagnostiqué au début

Qui dépister? Groupes à risque Familles à risque 10% à 30% Haut risque Lynch: HNPCC 2% à 5% Consultation génétique +++ Coloscopie +++ FAP ≤ 1% Cas Sporadiques ≥ 70% Dépistage de masse 3 niveaux de risque 3 stratégies de dépistage Burt Gastroenterology 2000;119:837-53

Comment dépister? Coloscopie +++ Risque élevé ou très élevé Préparation parfaite, Vidéoendoscopie, colorations …

Comment dépister? Coloscopie Permet l’inspection de la totalité du colon après préparation colique Sensibilité > 90% (cancers et polypes avancés) Permet des biopsies et la résection des polypes Réduit l’incidence du CCR à > 90% Risque faible de complications : -Coloscopie : 1 ‰ -Polypectomie : hémorragie 1-3%, perforation < 1% -Mortalité : 1 cas/100.000

Comment dépister? Autres Coloscopie virtuelle Vidéo capsule colique Non recommandées

Sujets à risque élevé

Antécédents personnels de CCR Risque élevé Antécédents personnels de CCR CCR opéré: RR 2-3* Coloscopie préopératoire incomplète ou de mauvaise qualité Coloscopie préopératoire complète et de bonne qualité Coloscopie 3-6 mois postop: exclure un adénome ou cancer synchrones Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans *cancer 1990; 65: 2091-100 J Natl cancer Inst 1985; 668: 49-82 RPC ANAES 2004

Antécédents personnels d’adénome colorectal Risque élevé Antécédents personnels d’adénome colorectal Risque de CCR  après exérèse d’un adénome à risque de transformation maligne: Taille > 1 cm et/ ou structure villeuse (RR = 3,6) Adénomes multiples (RR =6,6) Dysplasie haut grade Coloscopie à 3 ans Coloscopie précoce si doute sur le caractère complet de la polypectomie (polype sessile, polype transformé++) N Engl J Med 1992; 326: 658-62

Parents au premier degré atteints de CCR Risque élevé Parents au premier degré atteints de CCR RR 2.25* Variable en fonction Age du diagnostic du cas index Nombre de parents atteints < 50 ans = 3.17 > 50 ans = 1.90 2 apparentés 3.97 1 apparenté 1.73 Parents au 1er degré atteints d’adénomes: Si > 1 cm et âge (RR= 1,66)< 60 ans (RR=3,01) même attitude / CCR** *European J Cancer 2006; 42: 216-27; J Med Screen 2000; 7: 136-40 **Clin Gastro Hepat 2003; 1: 96-102

Parents au premier degré atteints de CCR Risque élevé Parents au premier degré atteints de CCR Apparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR < 60 ans ou si 2 parents au 1er degré atteints de CCR  âge Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’ âge du Dc du cas index Si normale à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans Apparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR > 60 ans: pas de recommandations Conférence consensus CCR GCB 98

Antécédents personnels MICI Facteurs de risque Risque élevé Antécédents personnels MICI Facteurs de risque Etendue de la maladie: (pancolite RR= 14,8; colite gauche RR = 2,8; proctite RR = Pop générale) Durée d’évolution Age du diagnostic: Age très jeune  risque Association à une cholangite sclérosante primitive Autres…… *N Engl J Med 1990; 323: 1228-33

Antécédents personnels MICI Risque élevé Antécédents personnels MICI Début de la surveillance: Pancolite = 8-10 ans d’évolution Colite gauche 15 ans d’évolution Cholangite sclérosante primitive = dès le diagnostic Rythme de la surveillance: tous les 2 ans jusqu’à 20 ans puis annuelle Coloscopie + biopsies étagées 4 X 10 cm (≥33) systématiques + lésions planes ou avec relief +++, zones suspectes Intérêt de la chromo-endoscopie et nouvelles techniques Si dysplasie confirmée coloprotectomie Ecco 2008

Sujets à risque très élevé

Risque très élevé Existence d’une transmission héréditaire systématiquement évoquée devant l’une au moins des situations : Age au diagnostic du cancer < 50 ans Antécédents tumoraux personnels Agrégation familiale de CCR et d’autres sites Reconstituer l’arbre généalogique du sujet pour déterminer s’il s’agit d’une forme familiale Polypose adénomateuse familiale (PAF) Polypose liée au gène MYH CCR héréditaire sans polypose (HNPCC)

Risque très élevé PAF Responsable < 1% des CCR Transmission autosomale dominante à forte pénétrance Mutation du gène APC (90% cas), gène suppresseur des tumeurs situé sur bras long du chromosome 5 Phénotype et sévérité de la PAF est fonction du siège de la mutation: -formes sévères : mutation proximale -formes atténuées: mutation distale (Nbre polypes , âge du cancer  50 ans) Manifestations extracoliques (tm desmoïdes, duodénales++)

Risque très élevé PAF: Dépistage Rechercher la mutation chez le sujet atteint Consentement ++ Mutation caractérisée Mutation non identifiée / non recherchée Test génétique des sujets à risque Dépister tous les apparentés Négatif: pas de surveillance Positif Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)

Polypose liée au gène MYH Risque très élevé PAF: Dépistage Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%) Si polypose rectocolique, coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale entre 17 et 20 ans Polypose liée au gène MYH Liée à une mutation du gène MYH codant pour une protéine de contrôle de la réparation de l’ADN Transmission autosomique récessive Y penser devant une polypose sans PAF dans la famille Test génétique proposé aux enfants

Risque très élevé PAF

Cancer héréditaire sans polypose Risque très élevé Cancer héréditaire sans polypose HNPCC  5% des CCR Transmission autosomique dominante, pénétrance de 80% Age de survenue < 50 ans Siège du cancer: colon droit ++ Défini par les critères d’Amsterdam II*: -Au moins trois sujets atteints de cancers du spectre HNPCC (colon-rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère, uretère ou cavités excrétrices) dont un uni aux deux autres au premier degré; -Au moins deux générations successives concernées; -Au moins un cancer diagnostiqué avant l ’âge de 50 ans. Les cancers peuvent être précédés d’adénomes de petite taille, peu nombreux, avec un aspect plan *Gastroenterology 1999; 116: 1453-6

Risque très élevé Diagnostic génétique Mutation des gènes impliqués dans la réparation des erreurs de réplication de l’ADN (MMR): chromosomes 2, 3 et 7 MSH2 ~30% MLH1 ~30% PMS1 (rare) PMS2 (rare) MSH6 (rare) Unknown ~30%

Risque très élevé HNPCC Aarnio M et al. Int J Cancer 64:430, 1995 % with cancer 100 80 60 40 20 Age (years) Colorectal 78% Endometrial 43% Stomach 19% Biliary tract 18% Urinary tract 10% Ovarian 9%

Risque très élevé HNPCC Démarche = idem PAF Coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce dans la famille; Un examen gynécologique annuel dès l’âge de 30 ans avec échographie endovaginale + frottis aspiratif; Surveillance des autres cancers ? (fréquence ) Si expression de la maladie, colectomie prophylactique avec hystérectomie et ovariectomie si femme ménopausée ou > 40 ans ne désirant pas d’enfants

Risque très élevé HNPCC

Conclusion Le dépistage permet de prévenir et de  la mortalité du CCR L’anamnèse familiale et personnelle est essentielle pour l’évaluation du risque des patients La coloscopie joue un rôle important dans le diagnostic du cancer, le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses Un programme de dépistage efficace nécessite l’information et la formation des médecins: -Généralistes: indications du dépistage -Spécialistes: Apprentissage de la coloscopie diagnostique et thérapeutique Amélioration des conditions de l’examen (vidéoendoscopes, coloration, sédation..)