premiere consulation de la femme infertile cas cliniques clotilde Dechanet Service de Médecine et de Biologie de la Reproduction

Mme AG, 32 ans et Mr TG 34 ans désir de grossesse depuis 18 mois atcd de 2 IVG par aspiration cycles réguliers de 28 jours pas de dysménorrhée examen clinique normal

quel bilan demandez vous?

♀ ♂ bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 progestérone à J19, J21, J23 HSG spermogramme, spermocytogramme

FSH = 6.7 UI/L LH = 4.6 UI/L E2 = 35 pg/mL progestérone J19 = 17 ng/mL J21 = 26 ng/mL J23 = 24 ng/mL SMO: Vol 3.5 mL Nb = 121 millions /ml Mob a + b = 60% Vit = 75% Formes normales = 42%

diagnostic de l’infertilité?

hydrosalpinx infertilité d’origine tubaire

CAT?

coelioscopie diagnostique et thérapeutique

cas clinique n°2

Mme AG (34 ans) et Mr AV (38 ans) désir de grossesse depuis 2 ans tabagisme 10 cig/J ménarche = 15 ans cycles de 45 - 60 jours

elle vous montre 6 courbes de température depuis 6 mois

poids = 68 kg taille = 155 IMC = 29.9

diagnostic?

dysovulation

Syndrome des ovaires polykystiques critères de Rotterdam oligo spanioménorrhée hyperandrogénie clinique ou biologique > 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie

Syndrome des ovaires polykystiques critères de Rotterdam oligo spanioménorrhée hyperandrogénie clinique ou biologique > 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie

BILAN?

FSH, LH, E2 à J3 (post duphaston) testostérone totale, Delta 4 androstène dione, SDHA, 17 OHP progestérone à J19, J21, J23 PRL et TSH échographie pelvienne (CFA et volume ovarien)

SMO = Vol = 3 mL Nb = 57 millions /mL Vitalité = 80% Formes typiques= 39% Mobilité a + b = 25 + 35% FSH = 6.7 UI/L LH = 7.2 UI/L E2 = 67 pg/mL Progestérone (J19-21-23) = 1.2, 1.4 et 1.7 testostérone = 1.9 nmol/L (N < 1.7nmol/L) delta 4 androstène dione = 12.5 nmol/L (2.5 - 12.5) SDHA = 7.1 nmol/L (< 8 nmol/L) PRL= 15 (3 - 23) TSH = 1.6 mUI/L

CAT?

contrat de poids +++ perte de 5% du poids +++ arrêt du tabac +++ induction de l’ovulation (citrate de clomifène)

Cas clinique N°3 Mme AH, agée de 26 ans désir de grossesse depuis 18 mois cycles de 27 jours dysménorrhée 6/7, prise d’AINS examen gynécologique: normal Mr GH, agé de 28 ans pas d’atcd particulier

CAT?

bilan à J3 FSH, LH, E2 progestéronémie en phase lutéale HSG spermogramme, spermocytogramme

HSG normale SMO: Bilan à J3 Vol = 3.5 mL FSH = 9 UI/L LH = 5.6 UI/l E2 = 49 pg/mL Progestérone J19 = 12 ng/mL SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 130 millions / mL Vit = 76% Mob a + b = 35 + 20% FT = 42% HSG normale

diagnostic et CAT?

infertilité inexpliquée contexte de dysménorrhée

indication de coelioscopie diagnostique

endometriose stade I

1 an après, toujours pas de grossesse spontanée CAT?

Bilan de réserve ovarienne AMP

CFA = 5 + 7 AMH = 3.4 ng/mL Quelle AMP? IIU FIV

cas clinique n°4

Mme GH, 39 ans et Mr ML, 36 ans cycles réguliers de 27 jours atcd : 1 grossesse spontanée il y 5 ans avec MAP à 30 SA et accouchement à 33 SA désir de grossesse depuis 2 ans

diagnostics?

infertilité secondaire accouchement prématuré

Bilan?

bilan d’infertilité FSH, LH, E2 Progestéronémie J19, J21 et J23 HSG Spermogramme, spermocytogramme Bilan d’accouchement prématuré HSC

SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 18 millions / mL Vit = 65 % FSH = 7.7 UI/L LH = 3.4 UI/L E2 = 52 pg/mL Progestérone positive en phase lutéale SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 18 millions / mL Vit = 65 % Mob a + b = 15 + 20% FT = 28%

Diagnostics?

infertilité secondaire d’origine masculine cloison utérine

CAT?

Prise en charge chirurgicale de la cloison Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique Recherche de béance cervico-isthmique +++ Résection de la cloison AMP (FIV probable)

cas clinique n°5

Mme RT, 32 ans, d’origine guadeloupéenne et Mr DY, 34, ans désir de grossesse depuis 2 ans cycles réguliers de 29 jours règles abondantes, d’une durée de 7 jours examen clinique: utérus augmenté de taille

Elle vient avec des courbes de température

quel bilan demandez vous?

♀ ♂ bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 HSG échographie pelvienne spermogramme, spermocytogramme

Bilan hormonal FSH = 5.8 UI/L LH = 3.6 UI/L E2 = 44 pg/mL Spermogramme normal

diagnostic?

Fibromes utérins rôle des fibromes utérins sur la fertilité?

CAT?

cartographie des fibromes par IRM traitement chirurgical

cas clinique n°6

Mme MC (31 ans) et Mr FC (33 ans) infertilité primaire depuis 5 ans cycles de 25 jours, règles 4-5 jours dysménorrhée (EVA = 6/10) primaire pas de dyspareunie profonde atcd de coelioscopie 6 ans auparavant pour algies pelviennes: endometriose avec adhésiolyse et kystectomie bilatérale pour endometriome

Bilan? examen clinique IMC = 21 speculum : RAS TV= utérus retroversé, fixé masse latéro-utérine Bilan?

♀ ♂ bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 progestérone à J19, J21, J23 HSG échographie pelvienne ♂ spermogramme, spermocytogramme

FSH = 9.2 LH = 3.1 E2 = 21 pg/mL Pg + échographie pelvienne: 2 endométriomes bilatéraux= 30 x 25 mm à droite et 20 x 20 à gauche SMO: vol = 3 ml Nb = 12 Millions/mL Mob (a + b) = 5 + 15 Vit = 56% FT = 16%

diagnostic?

infertilité mixte d’origine endométriosique masculine

quelle est la prise en charge? quels examens sont nécessaires?

FIV-ICSI pas de prise en charge chirurgicale car indication de FIV-ICSI chirurgie pré FIV avec kystectomie: délétère pour la réserve ovarienne

examen à demander: Compte des follicules antraux AMH

CFA = 2 + 3 AMH = 1.6 ng/mL

la patiente vous demande ses «chances de grossesse» quels sont les facteurs pronostiques?

bon pronostic: age jeune mauvais pronostic réserve ovarienne abaissée durée d’infertilité longue

cas clinique N°7

Bilan ? Mme AF, 38 ans et Mr MB 40 ans infertilité masculine (OATS sévère) Première FIV-ICSI il y a 5 ans désir d’une nouvelle grossesse depuis environ 1 an: cycle de 26 jours, règles abondantes +++ (1 protection / 3H) Examen clinique: IMC = 23 TV : Utérus augmenté de volume, globuleux Bilan ?

prescriptions SMO bilan hormonal axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3 ovulation: Pg à J21 réserve ovarienne: AMH et CFA à J3 bilan de cavité et tubaire: HSG imagerie pelvienne: échographie nombre, taille, effet sur la muqueuse +++

FT = 25% dont 32% anomalies acrosomes Résultats FSH = 6.7 LH = 4.1 E2 = 52 pg/mL AMH = 1.9 CFA= 4 + 3 échographie pelvienne fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse SMO: Nb= 16 Millions/mL Mob (a + b) = 5 + 15 Vit = 62% FT = 25% dont 32% anomalies acrosomes TMS = 230 000 / 0.3mL

infertilité mixte rôle du fibrome sur l’implantation? CAT: traitement chirurgical pré FIV-ICSI