Antibiotiques Antibiothérapies Eric Senneville Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH de Tourcoing Clinique d’Orthopédie-Traumatologie, CHRU de Lille Site Internet : www.infectio-lille.com Hazebrouck 14 01 2014

Conflits d’intérêts Novartis Pfizer BMS Gilead Sanofi-Aventis - Investigateur EU-CORE - Orateur Pfizer - Participation congrès BMS - Participation journée inter-régionale d’infectiologie Gilead Orateur Sanofi-Aventis

Situation actuelle Le combat avec les bactéries n’est pas près d’être gagné : Elles résistent beaucoup mieux que « prévu » Nous produisons beaucoup moins d’antibiotiques que « prévu » La seule solution: Produire de nouveaux concepts anti-bactériens Réduire la pression antibiotique Moins de prescriptions Mieux faites

Consommation d’antibiotiques en Europe 2009

Nouveaux antibiotiques 2005-2010

«coût» de la résistance des bactéries aux antibiotiques 25.000 décès par an en Europe Coûterait 1,5 milliard d’euros par an en Europe Coûterait plus de 15 milliards d’euros par an aux USA

L’évolution de la résistance chez les staphylocoques dorés et les BGN Assistance Publique Hôpitaux de Paris

Infections respiratoires hautes L’antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l’amoxicilline car les souches de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles. C’est vrai C’est faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)

Infections respiratoires hautes L’antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l’amoxicilline car les souches de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles. C’est vrai C’est faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)

Bactériologie des OMA : répartition amox-R am.clav-R H. influenzae 40-45% 15% (BL) 15% (PLP3) S. pneumoniae 25-30% 5% 5 % B. catarrhalis 5-10% >90% <10% Streptocoque A 1-4% --- --- S. aureus 1-4% >90% 20% Bactrim / H. influenzae: 16,1 D’après les rapports d’activité des CNR 2008-2010

Angines Raoul, 26 ans, a une angine rouge avec des points blancs selon lui, ce que vous confirmez en vos termes : « il s’agit d’une angine érythémato-pultacée». Vous un enduit amygdalien bilatéral et des adénopathies jugulo- carotidiennes bilatérales et; il n’y a pas de toux et tout a débuté rapidement avec une fièvre actuellement à 38°1C. Raoul qui a une compétition de skate-board dans une semaine voudrait être en forme rapidement.

Vous n’avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible. Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d’un traitement antibiotique de cette angine: Vrai Faux

Vous n’avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible. Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d’un traitement antibiotique de cette angine: Vrai Faux

Score de Mc Isaac Ici : 1+1+1+1+0= 4 SE/Spe du score de Mc Isaac : 82%/65%

Angines aiguës Béta-lactamines : - Amoxicilline (1g) 1 g x 2/j X 6 j - Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 100 mg X2/j X 5j - Céfuroxime axétil (ZINNAT®) 250mg X2/j X 5j - Céfotiam hexétil (TAKETIAM®, TEXODIL®) 200mg X2/j X 5j - EXTENCILLINE® 1 injection IM Macrolides : - Azithromycine (ZITHROMAX®) 500 mg /j X 3 j - Clarithromycine (ZECLAR®) 250 mg X2/j X 5 j - Josamycine (JOSACINE®) 1 g X2/j X 5 j

Infections pulmonaires Bronchite ou pneumonie? Hospitalisation ou maintien lieu de vie? Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie?

Bronchite ou pneumonie? Pas forcement différents de ceux d'une bronchite : Toux Fièvre Expectoration purulente Mais aussi dans les cas typiques : une douleur thoracique quelquefois violente une fièvre plus élevée des frissons une gêne respiratoire plus ou moins importante tachycardie, tachypnée une impression globale de gravité MAIS aucun symptômes ou signes d'examen ne permet d'affirmer ou éliminer formellement une pneumonie Faut-il faire une radio de poumon ? Dans la mesure du possible OUI Seule la radiographie permet d'affirmer le diagnostic Le cliché n'est jamais normal en cas de pneumonie Mais: retard radio-clinique!

Hospitalisation ou maintien sur le lieu de vie?

Facteurs de risque de mortalité

Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie? Patient âgé

Infections urinaires

Résistance d’E.coli au CIFLOX® en ville La résistance de E. coli à la ciprofloxacine dans les infections urinaires communautaires continue à augmenter et atteint 15% en 2009. Elle est particulièrement élevée chez les femmes de plus de 65 ans (22%) et les hommes (28%). La résistance de E. coli à la ciprofloxacine dans les infections urinaires communautaires continue à augmenter et atteint 15% en 2009. Cette tendance est dorénavant également significative chez la femme de 15-65 ans, où elle atteint 9% en 2009. Réseau Aforcopi-Bio

Évolution de la résistance d’E Évolution de la résistance d’E.coli aux fluoroquinolones en France et en Europe Série de bactériémies 17,5% 9% 2002 2011

Evolution de la résistance d’ E. coli à la Rocéphine® Souches isolées de bactériémies < 1% en 2004 8,2 % en 2011

Les grands principes de l’antibiothérapie en institution Restreindre le choix des molécules en favorisant l’épargne des molécules de réserve Durée de traitement courte Modalités d’administration compatibles avec les spécificités des patients en institution Souvent, il est possible de prendre le temps de confirmer le diagnostic et d’attendre les résultats bactériologiques DONC de presque tous les ANTIBIOTIQUES!

Bandelette urinaire BU positive = leucocytes  ou nitrites  leucocytes  = inflammation nitrites  = entérobactérie (E.coli, Proteus, KES…) nitrites  = ¤ pas de bactérie ¤ bactérie autre qu’entérobactérie : Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas aeruginosa ¤ entérobactérie avec inoculum faible BU négative = leucocytes  et nitrites 

Valeur de la BU: Chez la femme = haute valeur prédictive négative leucocytes  et nitrites  donc, rechercher un autre diagnostic Chez l’homme = haute valeur prédictive positive - leucocytes  ou nitrites  : à confirmer par ECBU - BU négative : n’exclut pas le diagnostic d’IU Pas d’ECBU de contrôle au cours des cystites et des PNA sauf si échec ECBU 4 à 6 semaines après la fin de traitement d’une prostatite

L’ECBU: comment l’interpréter? Chez un patient asymptomatique avec sonde = Colonisation NB. Si fièvre et patient asymptomatique au niveau urinaire: rechercher une autre cause Signes cliniques d’infection en l’absence de sonde urinaire Leucocyturie significative : ≥ 104 /ml (soit ≥ 10/mm3) Et Bactériurie significative : ≥ 103 /ml : en pratique = seuil de détection des bactéries pour E. coli (donc, uroculture positive) Seuils de bactériurie significative Type d’infection ≥ 103 UFC/ml cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries (notamment Proteus spp. et Klebsiella spp.) ou à S. saprophyticus ≥ 105 UFC/ml cystites aiguës à autres germes (notamment entérocoques) ≥ 104 UFC/ml pyélonéphrites et prostatites

PAS D’ANTIBIOTIQUE+++ BACTERIURIE 1/4 cas : INFECTIONS VRAIES 3/4 cas : COLONISATIONS FIEVRE? PAS D’ANTIBIOTIQUE+++ Si fièvre: ATB probabiliste Si pas de fièvre: Attendre l’antibiogramme Adaptation du traitement selon ECBU : spectre le plus étroit possible, en évitant si possible les FQ et les C3G

fosfomycine-trométamol DU 2008 BU 1ère intention fosfomycine-trométamol DU 2ème intention FQ 1j (cipro/oflo) ou FQ 3j (cipro/oflo/norflo/loméflo) ou furanes 5j

Durée d’antibiothérapie Durées de traitement Site de l’infection Durée d’antibiothérapie Infections urinaires sans atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde urinaire) ≤ 7 jours Pyélonéphrite ou orchi-épididymite 10 jours Prostatite aiguë 2 semaines Il faut privilégier l’utilisation des antibiotiques retrouvés en concentration suffisante dans les urines : bêta-lactamines, fluoroquinolones, aminoglycosides, cotrimoxazole, glycopeptides.

Jeanne, 83 ans - cystocoèle - a fait trois épisodes de cystite depuis 1 an : E. coli multi-S puis entérocoque, enfin E. coli BLSE - nouvel épisode de cystite depuis 24 heures : ¤ brûlures mictionnelles modérées ¤ pollakiurie ¤ urines un peu malodorantes ¤ apyrexie ¤ absence de lombalgies spontanées ou provoquées - bandelettes urinaires : leucocytes+ et nitrites+

Quel traitement ? A. fosfomycine trométamol (Monuril®) B. ofloxacine (Oflocet®) C. nitrofurantoïne (Furadantine®) D. 1 dose de Gentamicine (Gentalline®) E. aucun

Quel traitement ? A. fosfomycine trométamol (Monuril®) B. ofloxacine (Oflocet®) C. nitrofurantoïne (Furadantine®) D. 1 dose de Gentamicine (Gentalline®) E. aucun

Cystite compliquée • Traitement probabiliste : - en 1ère intention : nitrofurantoïne - en 2ème intention : - céfixime, ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine)

Cystite compliquée Traitement documenté sur antibiogramme: - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone - ou nitrofurantoïne, - ou pivmecillinam, - ou triméthoprime-sulfaméthoxazole. Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne (> 7 jours).

… DONC des ANTIBIOTIQUES! Message principal: réduire la prescription des fluoroquinolones et des C3G (orales et parentérales) … DONC des ANTIBIOTIQUES!

Mesures d’hygiène Sont également concernés: Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++ opportunités d’hygiène des mains de tous les soignants hygiène des mains (produits hydro-alcooliques +++) avant le premier et le dernier contact avec le patient Sont également concernés: les unités d’hospitalisation et d’hébergement les cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé le domicile ou substitut de domicile… R9 : Il est fortement recommandé de préconiser le recours à la FHA : dans tous les lieux où sont réalisés des soins (unités d’hospitalisation et d’hébergement, cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé, domicile ou substitut de domicile…), pour tous les professionnels de santé, pour les prestataires internes et externes des structures d’hospitalisation ou d’hébergement, Pour les bénévoles et autres professionnels (aide-ménagère, auxiliaire de vie…), pour les visiteurs et les familles lorsqu’ils participent (sont associés) aux soins.

Mesures associées La gestion des excreta est essentielle (selles, urines)+++ Draps, vêtements, environnement souillés sont propices à la transmission croisée Il faut interdire: le stockage des déchets et du linge sale dans la chambre l’utilisation de douchette pour entretenir les bassins et les urinaux Il faut recommander: le bionettoyage avec détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires La gestion des selles, des urines, des draps, des vêtements, de l’environnement souillé de ces résidents est propice à la transmission croisée (notion de « péril fécal » !!!) Des règles simples permettent de l’éviter: Bionettoyage hebdomadaire des sanitaires et des surfaces contacts (barre de lit, téléphone, cloche d’appel…) Évacuation des draps souillés dans un sac étanche fermé vers la blanchisserie (pas de stockage dans la chambre) Entretien des bassins, urinaux etc… en lave bassin (ne pas utiliser de douchette rince bassin) Hygiène des mains du résident avant la prise des repas et la participation aux activités collectives et après être passé aux toilettes, etc…

Importance de l’hygiène des Messages principaux: Importance de l’hygiène des mains (« PHA ») Gestion des excreta

Plaie

Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en l’absence d’allergie et d’orientation bactériologique, avec : La pristinamycine La ciprofloxacine L’amoxicilline-acide clavulanique L’amoxicilline L’acide fusidique Autre proposition

Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en l’absence d’allergie et d’orientation bactériologique, avec : La pristinamycine La ciprofloxacine L’amoxicilline-acide clavulanique L’amoxicilline L’acide fusidique Autre proposition

Mme P. 69 ans Diabète de type 2 depuis 12 ans Découverte fortuite de cette plaie Âge de la plaie inconnue Apyrétique

Mme P. 69 ans Diabète de type 2 depuis 12 ans Découverte fortuite de cette plaie Âge de la plaie inconnue Apyrétique CRP=18mg/L HbA1C= 8,1%

Mme P. 69 ans Diabète de type 2 depuis 12 ans Découverte fortuite de cette plaie Âge de la plaie inconnue Apyrétique CRP=18mg/L HbA1C= 8,1% Prélèvement de la plaie= Développement abondant de Staphylococcus aureus méticilline-sensible

Photo de Tony Berendt, Oxford UK

Infection de la plaie : au moins 2 parmi les éléments suivants, sans signe de sepsis gonflement augmentation de la chaleur locale douleur érythème (d’au moins 0,5-2 cm) autour de la plaie présence de pus Autres causes éliminées [goutte, Charcot aigu (pied), angiodermite nécrotique, fracture]

Plaie infectée Pour cette plaie, en l’absence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale? L’oxacilline La pristinamycine La cefalexine L’amoxicilline-acide clavulanique L’amoxicilline Aucun dans cette liste

Plaie infectée Pour cette plaie, en l’absence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale? L’oxacilline La pristinamycine La cefalexine L’amoxicilline-acide clavulanique L’amoxicilline Aucun dans cette liste

Commentaires Le diagnostic d’une infection de toute plaie chronique est clinique et non microbiolologique Il n’est pas démontré que l’antibiothérapie améliore la cicatrisation d’une plaie chronique infectée La durée de l’antibiothérapie ne doit pas dépasser 2 à 3 semaines L’évaluation de l‘efficacité de l’antibiothérapie doit se faire sur les signes d’infection et non sur la cicatrisation (qui est fonction de l’état circulatoire artérielle et veineux et de la qualité des soins et de la décharge de la plaie)

Traitement de 1ère intention Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique pristinamycine cefriaxone F-quinolones Erésipèle Ulcère infecté MPP infecté Escarre infectée Morsure Cicatrice PTH infectée Plaie infectée d’origine traumatique

Traitement de 1ère intention Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique pristinamycine cefriaxone F-quinolones Erésipèle Streptocoque du groupe A Ulcère infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies MPP infecté Escarre infectée Morsure Idem plus Pasteurella (rage) Cicatrice PTH infectée Idem plus BMR hospitaliers Plaie infectée d’origine traumatique Idem plus BMR de l’environnement

Traitement de 1ère intention Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique pristinamycine cefriaxone F-quinolones Erésipèle Ulcère infecté MPP infecté Escarre infectée Morsure Cicatrice PTH infectée Plaie infectée d’origine traumatique

Traitement de 1ère intention Atb / pathogène amoxicilline cloxacilline céfalexine amoxicilline acide-clavulanique pristinamycine cefriaxone F-quinolones Erésipèle Ulcère infecté MPP infecté Escarre infectée Morsure Cicatrice PTH infectée AUCUN ANTIBIOTIQUE !!! Plaie infectée d’origine traumatique

Les questions utiles La plaie est-elle infectée? Les signes classiques de l’inflammation locale Les signes généraux (sepsis) La biologie standard (leucocytose, CRP) La bactériologie de la plaie Faut-il prescrire des antibiotiques? Si la plaie est infectée: oui Sinon: NON N’améliore pas les chances de cicatriser Effets secondaires (y compris résistance bactérienne) Coûts

Antibiothérapie : prélèvements Indication de traitement antibiotique 1) prélèvement à visée microbiologique 2) antibiothérapie probabiliste 3) adaptation du traitement (48-72h) évolution favorable l’antibiothérapie initiale doit être poursuivie en cas de prescription initiale de molécules à spectre large (couverture des SARM et/ou des BGN multirésistants) alors que ces pathogènes n’ont pas été isolés dans les prélèvements : désescalade thérapeutique vers des molécules à spectre plus étroit

Antibiothérapie : prélèvements évolution défavorable  vérifier l’adéquation entre les résultats des cultures et l’antibiothérapie initiale et adapter le cas échéant en couvrant les pathogènes isolés  lorsque aucun pathogène résistant n’a été mis en évidence sur les prélèvements, vérifier l’existence d’une extension de l’infection vers les tissus profonds et/ou une ischémie tissulaire, une inobservance du traitement ou toute autre cause d’échec même en l’absence de S. aureus dans les prélèvements, il semble licite d’inclure cette bactérie dans le spectre antibiotique

Antibiotiques avec restriction récente de prescription Moxifloxacine Télithromycine Nitrofurantoïne Minocycline