Fatigue chez un insuffisant cardiaque traité L’insuffisance cardiaque en pratique 3ème symposium pour le médecin généraliste Fatigue chez un insuffisant cardiaque traité Jean-Luc Vachiéry, MD Head of the Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure Clinic Hôpital Universitaire Erasme Université Libre de Bruxelles Belgium

CR – né en 1950 Douleurs thoraciques+dyspnée grade II (1998) HTA – diabète – tabac Angor – lésions tritronculaires Hypokinésie VG diffuse marquée en inféro apical et antérieur avec FEVG echo à 38% Triple pontage coronaire – HTA post opératoire IEC+aspirine+statine+diurétique NYHA II post op – râles aux 2 bases Disparition de l’angor

Q 1 – Faut-il ajouter un b-bloquant? Oui Non Peut être Je ne sais pas

Q 1 – Faut-il ajouter un b-bloquant? Oui Non Peut être Je ne sais pas

Q 1 – Faut-il ajouter un béta-bloquant? Oui Non Peut être Je ne sais pas

Progression de l’Insuffisance cardiaque Suivi en consultation 1x/an de 1998 à 2007 Aggravation de la dyspnée et apparition d’une asthénie Dégradation de la FEVG et dilatation progressive du VG (de 50 mm à 67 mm en télédiastole – N=55 mm) Pas de modification thérapeutique significative lisinopril 20 mg, furosémide 40 mg, simvastatine 20 mg, aspirine 160 mg, diamicron Apparition d’un bloc de branche G à l’ECG

Q 2 – Que feriez-vous? Coronarographie de contrôle Ajouter des dérivés nitrés Ajouter un b-bloquant quel qu’il soit Augmenter les diurétiques Ajouter un b-bloquant (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)

Q 2 – Que feriez-vous? 7 Coronarographie de contrôle Ajouter des dérivés nitrés Ajouter un b-bloquant quel qu’il soit Augmenter les diurétiques Ajouter un b-bloquant (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol) 7

Q 2 – Que feriez-vous? Coronarographie de contrôle Ajouter des dérivés nitrés Ajouter un b-bloquant quel qu’il soit Augmenter les diurétiques Ajouter un b-bloquant (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)

Evolution du test de marche de 6 minutes Valeur Normale = 600 m 6MWD (m) NYHA III/IV HOSPITALISATION

Hospitalisation en octobre 2007 – Dyspnée Examen physique Dyspnée de déshabillage Peau froide BP 100/70 FC 108 bpm SaO2 92% B3 et SS 2/6 mitral Ascite et hepatomegalie OMI à godet bilatéraux Urée 120 mg/dl Créatinine 2 mg/dl NT-proBNP 4156 pg/ml Hb glyc 10% Biologie Tachycardie sinusale BBG – QRS 130 msec Sequelle IDM ANT ECG

Hypokinésie globale – Dilatation VG FEVG 25 % et IM fonctionelle

Q 3 – Que feriez-vous? Réduire la dose d’IEC Diminuer les doses de diurétique Eviter les b-bloquants Prescrire (enfin) un b-bloquants Ajouter de la spironolactone

Q 3 – Que feriez-vous? Réduire la dose d’IEC Diminuer les doses de diurétique Eviter les b-bloquants Prescrire (enfin) un b-bloquants Ajouter de la spironolactone

Q 3 – Que feriez-vous? Réduire la dose d’IEC Diminuer les doses de diurétique Eviter les b-bloquants Prescrire (enfin) un b-bloquants Ajouter de la spironolactone

Augmentation du b-bloquant et revalidation Diurétiques + dobutamine IV Disparition des signes d’IC droite Urée 75 mg/dl – créatinine 1.4 mg/dl Traitement de sortie Lisinopril 20 mg Lasix 80 mg Spironolactone 25 mg Aspirine 160 mg Simvastatine 20 mg Coruno ® 16 mg Glurenorm 3 x 1/j Bisoprolol 2.5 mg Augmentation du b-bloquant et revalidation

Evolution du test de marche de 6 minutes 6MWD (m) NYHA III/IV HOSPITALISATION NYHA II REVALIDATION …mais le patient est de plus en plus fatigué !!!

Vacances AINS Vacances Gastro Traitement Lisinopril 20 mg Lasix 80 mg Aspirine 160 mg Simvastatine 20 mg Coruno ® 16 mg Glurenorm 3 x 1/j Bisoprolol 10 mg

Examen physique Asthénie – peau sèche BP 100/70 FC 90 bpm Pas de B3 Jugulaires plates

Q 4 – Que feriez-vous? Arrêt de l’IEC et du diurétique Diminuer l’IEC de 50% Dialyse 1 et 3 1 et remplissage vasculaire

Q 4 – Que feriez-vous? Arrêt de l’IEC et du diurétique Diminuer l’IEC de 50% Dialyse 1 et 3 1 et remplissage vasculaire

Q 4 – Que feriez-vous? Arrêt de l’IEC et du diurétique Diminuer l’IEC de 50% Dialyse 1 et 3 1 et remplissage vasculaire

Elevated serum creatinine > 50 % Control renal function AND/OR > 3 mg/dl Reversible cause ? Hypovolemia diuretics other Nephrotoxic drug Low cardiac output Urinary tract yes no Correct cause Keep on drug 50 % dose reduction Control renal function

6 j hospit

Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC? Oui Non Peut être Je ne sais pas

Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC? Oui Non Peut être Je ne sais pas 9

Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC? Oui Non Peut être Je ne sais pas