Urgences Graves et Maladies Infectieuses Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou

Reconnaître une maladie infectieuse grave L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 1 C.A.T. ? Mr H., 70 ans Histoire de la maladie ATCD HTA Lymphome splénique, 1999 Chimiothérapie (CHOP) Splénectomie Rémission complète à 10 ans Mode de vie Retraité tonique Traitement habituel Avlocardyl (HTA) Vaccinations ‘douteuses’ Histoire de la maladie Fièvre dans la nuit Asthénie majeure Urgences, 9h du matin T = 39°C TA 120/80 mmHg FR = 18/min Pas de point d’appel infectieux Biologie: RAS C.A.T. ?

Cas clinique 1 - Suite Sortie à midi Retour à 18 h Diagnostic de virose aigüe Paracétamol Conseils de ré-évaluation à 48-72 h par médecin traitant Retour à 18 h Confusion T° 38,7°C – TA = 85/55 Acrosyndrome

Cas clinique 1 - fin Choc septique Hémocultures 4/4 + à cocci Gram positif diplocoque Streptococcus pneumoniae Régressif après antibiothérapie, catécholamines, prise en charge des défaillances Décès à J5 des suites d’une hémorragie intra-cérébrale Plaquettes 5 000/mm3 Taux prothrombine 10%

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN REANIMATION INTERFACE SRLF/SFAR Infections chez le splénectomisé Epidémiologie, traitement et prévention Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes 8

Rôles de la rate Elimination Infections et asplénie Rôles de la rate Elimination des bactéries encapsulées des pathogènes opsonisés dans le sang par les cellules phagocytaires Production de lymphocytes B mémoire circulants Synthèse IgM naturels Synthèse IgM spécifiques (contrôle précoce des infections bactériennes) Réponse ‘T-indépendante’ aux Ag polysaccharidiques Macrophages lectines+ (Ag PS) Activation complément Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 9

Conséquence de l’asplénie: Sepsis fulminant Infections et asplénie Conséquence de l’asplénie: Sepsis fulminant Prodromes aspécifiques Fièvre, frissons, myalgies, pharyngite, diarrhée Durée < 24 h Septicémie ‘fulgurante’ Installation brutale Charge bactérienne très élevée dans le sang Pas de foyer infectieux évident Complications dramatiques Choc, coma CIVD, MAT, Syndrome Waterhouse Friderichsen Nécrose extrémités Mortalité > 50%, < 48 h Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 10

Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI) Nécrose des extrémités Syndrome de Waterhouse Friderichsen

Frottis sanguin parfois diagnostique

Bactéries encapsulées Infections et asplénie Microbiologie Bactéries encapsulées Pneumocoque (50-90% OPSI) Plus fréquent chez l’adulte Pas de sérotype prédominant (i.e. idem population générale) Haemophilus influenzae type B (5-15% OPSI) Plus fréquent chez l’enfant < 15 ans OPSI un peu moins grave En voie de disparition (vaccins) Méningocoques (< 5% OPSI) OPSI pas plus sévère que c/o ‘eusplénique’ ? Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 13

Bactériologie des ‘OPSI’ (n=298)

Etiologie des asplénies Congénitales (isolées, ou polymalf° -> sd d’Ivemark) Chirurgicales Hémostase (35%), curatives (50%) ou diagnostiques (15%) Fonctionnelles Hémoglobinopathies Pathologies gastro-intestinales (MICI, maladie coeliaque) Pathologies autoimmunes (lupus, polyarthrite, vascularites) Hépatopathies chroniques avec hypertension portale Pathologies hématologiques (lymphomes, leucémies, irradiations) Pathologies vasculaires (thrombose veine ou artère splénique) Pathologies infectieuses (paludisme, leishmaniose viscérale) Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

Epidémiologie des asplénies en France (~0,8% pop.) Infections et asplénie Epidémiologie des asplénies en France (~0,8% pop.) Splénectomisés Prévalence = 250 000 Incidence = 6 à 9 000/an (50% adultes) Asplénies ‘autres’ Principales Drépanocytose (5 000 patients) Hypertension portale Hémopathies (Hodgkin) Irradiations Causes vasculaires Maladies systémiques 1Kyaw, Am J Med, 2006; 2Holdsworth, Br J Surg, 1991 Coignard-Biehler et al, Rev Prat, 2008 Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011

Délai splénectomie – OPSI (n=188)

Traitement des infections chez le patient asplénique fébrile Infections et asplénie Traitement des infections chez le patient asplénique fébrile Règles d’or Rapide +++ Actif sur PCQ, H. influenzae, méningocoque Importance de l’éducation patients: consultation précoce si fièvre médecins: administration rapide de C3G IV Intérêt d’une carte ‘je suis asplénique’ Registre C3G injectable Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 18

Prévention – 1: diagnostic de l’asplénie Corps de Howell-Jolly Spécificité bonne Sensibilité médiocre ‘Pitted’ ou ‘pocked’ erythrocytes Bonne sensibilité, mais: Microscope contraste de phase Peu répandu en France Thrombocytose Hypogammaglobulinémie (IgM) Imagerie fonctionnelle

Indiquée chez l’enfant pendant 5 ans Infections et asplénie Prévention – 2: antibioprophylaxie Recommandations 1 seule étude randomisée concluant à une efficacité: chez l’enfant drépanocytaire de moins de 3 ans (Gaston, NEJM, 1988) Péni V vs placebo Diminution du portage du pneumocoque Diminuation de 84% de l’incidence des infections à pneumocoque Chez l’adulte Rien de démonté SFAR 2005: pendant 2 ans après splénectomie Péni V (oracilline), 1 MU x 2/j (50 000 UI/Kg/j chez enfant) Alternative (allergie) = érythromycine, 500 mg x 1/j Indiquée chez l’enfant pendant 5 ans ? Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 20

Prévention – 3: Vaccinations

Conclusions - Principaux messages (1) Infections et asplénie Conclusions - Principaux messages (1) Asplénie situation fréquente (~0,8% population Française) peu étudiée (1ère publication 1952 – études observationnelles) Traitement curatif simple (C3G injectable précoce) ‘course contre la montre’ (enjeu majeur) 30-50% mortalité, quelque soit le terrain Prévention: Règles bien établies (SFAR 2005)… Education patient, médecin traitant, urgentistes Antibioprophylaxie initiale Vaccins …mais toujours mal suivies ! Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 22

Conclusions - Principaux messages (2) Infections et asplénie Conclusions - Principaux messages (2) Antibioprophylaxie Pénicilline V orale (Oracilline), 1 M UI x 2/j, pendant 2 ans Alternative, érythromycine, 500 mg/j (bof !) Vaccinations Pneumocoques Tous les 3 à 5 ans chez l’adulte, 3 ans chez l’enfant < 10 ans Pneumo 23 (vaccin conjugué avant 2 ans) Haemophilus influenzae b Systématique (1 seule dose) Contrôle Ac à 10 ans ? Méningocoques Vaccin conjugué A, C, Y, W135 si > 2 ans (Menveo) Durée de protection ? < 2 ans: vaccin conjugué C Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011 23

Reconnaître une maladie infectieuse grave L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 2 Melle T, 16 ans Histoire de la maladie ATCD Rien Mode de vie Lycéenne Un petit ami Traitement habituel Vaccinations obligatoires seulement Histoire de la maladie 27 mars 2003 Céphalées intenses Ne se sent pas bien ‘grippe’ ? Lendemain matin Non réveillable Appel MT T = 39°C – lésions cutanées Score de Glasgow = 3 Raideur méningée

Cas clinique 1 – Suite (et fin) Injection ceftriaxone 1 g Appel SAMU Intubation à domicile Transfert CHU Oedème cérébral diffus DC par mort encéphalique Diagnostic ?

Diagnostic final: méningite à méningocoque ‘purpura fulminans’ Hémocultures et biopsie cutanée

Purpura + méningite = méningocoque Pas rare si on le recherche : 176/683 méningites bactériennes (26%) Méningocoque = 162/257 (63%) Pneumocoque = 8/352 (2,3%)

Répartition méningites bactériennes en fonction de l’âge en France

Clinique (âge < 25 ans) Biologie Convulsions très rares (< 1%) / Durée symptômes < 24 h à l’admission : 49% Biologie LCR > 1000/mm3 = 9 fois sur 10 / ED positif 89% (86% CG-) Strictement normal dans 5 cas (2%) – tous avec rash Hémoculture positive 57% (129/227) Evolution Décès 7%, dont 68% < 24 h après admission 2/3 sepsis, 1/3 neurologiques Séquelle n°1 = hypoacousie (8%) Corrélations Hémoculture / rash Evolution défavorable / sérogroupe C (cc11) : 21% vs 9%

Etude rétrospective 1997-99 : Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 H 0 Début Etude rétrospective 1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau H 8 Purpura Méningisme Troubles vigilance H 13-22 H 19 Hospitalisation 51% hospitalisés après la 1ère consultation H 24 Décès

Etude rétrospective 1997-99 : Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 H 0 Début Etude rétrospective 1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau H 8 Purpura Méningisme Troubles vigilance H13-22 H 19 Hospitalisation 51% hospitalisés après la 1ère consultation H 24 Décès

1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (1) ? Chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans : méningite hautement probable si  fièvre + raideur de nuque + céphalées ou troubles de la conscience ou fièvre + purpura méningite à évoquer si  fièvre + signes neurologiques de localisation ou convulsions garder à l’esprit le diagnostic de méningite si céphalées + fièvre

1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (2) ? Chez l’adulte Triade fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience Sensibilité ≈ 45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne (≈ 60 % pour le pneumocoque) 95 % des patients ont ≥ 2 signes parmi  céphalées fièvre raideur de nuque altération de la conscience Signes cutanés (purpura) : évoquent un méningocoque. Signes de Kernig et Brudzinski et raideur de nuque : mauvaise sensibilité.

TDM avant PL ? non systématique si indiqué, ne doit pas retarder l’antibiothérapie

1.3. Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction lombaire ? TDM avant PL trop fréquent dans les suspicions de méningite Seules indications validées TDM avant PL signes de localisation neurologique troubles de la vigilance (Glasgow ≤ 11) crises convulsives récentes ou en cours focales ou généralisées après 5 ans seulement si hémicorporelles avant 5 ans Signes d’engagement = CI à PL Ne doit pas retarder l’antibiothérapie

Reconnaître une maladie infectieuse grave L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 3 Me Z., 50 ans Histoire de la maladie ATCD Jambe rouge douloureuse T = 39°C Auto-médication Kétoprofène Amélioration 48 h Dégradation rapide Obnubilée Mari appelle le MT T = 37,5°C TA = 80/50 - FR = 35/min Jambe ‘change de couleur’ Me Z., 50 ans ATCD Polyarthrite rhumatoïde Multiples échecs thérapeutiques Sels d’or Méthotrexate Ciclosporine Transformée par Ac anti-TNF Infliximab (Remicade), 1 perf. Toutes les 8 semaines AINS si poussées

Cas clinique 3 - Suite Admission réanimation médicale Sepsis sévère + suspicion dermo-hypodermite bactérienne nécrosante ‘remplissage’ Avis chirurgical Surveillance armée, début pénicilline G + clindamycine Transfert maladies infectieuses Poursuite antibiothérapie Relais PO à J4 Guérison, sortie à J10

Erysipèle ‘traité à temps’ Hémoculture (1/2) Streptocoque béta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes) Porte d’entrée = intertrigo dermatophytique ‘pied d’athlète’ Facteurs aggravants Retard thérapeutique AINS Anti-TNF

A quelques heures près, nécessité d’excision des tissus (voire amputation)

Reconnaître une maladie infectieuse grave L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Case 4. A strange bank boss (1) A previously healthy, 47-year-old man Story Settings: biggest ever enterovirus meningitis outbreak in France Patient was fine until June, 10th Progressive headache since June, 11th Noticed fever on June, 13th Went to the E.R. by himself on June, 14th, because of untractable headache Admission Body T° = 38°C Nuchal rigidity Oriented, no deficit Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

A strange bank boss (2) Lumbar puncture CSF clear Cytology 150 white cells/mm3 75% lymphocytes 20% neutrophils 52 red blood cells Biochemistry Protein, 1 g/L Glucose, 2.3 mmol/L (glycemia, 5 mmol/L) Bacteriology negative (direct examination) Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Provisional diagnosis of enterovirus meningitis What to do with him ? Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

A strange bank boss (4) Was admitted, after much discussion Pain killer No antibiotic or antiviral Surveillance 48 hours CSF cultures + PCR enterovirus Clinical First night, 2 hours AM Call from the night nurse Urinated behind the radiator What to do ? Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Still enterovirus meningitis ? Acyclovir, i.v., 10 mg/kg (not 15 !), t.i.d., 14 to 21 days Call the micro lab to test for HSV PCR in CSF Admission in the ICU, despite ‘no organ failure’ EEG: no seizures No control CSF HSV-1 documented (PCR CSF) Improved fast - left ICU at day 3 Useless (not to be done) HSV serology (blood, CSF) IFN test in CSF Final outcome (> 10 years F-U) Left the bank, became a singer, divorced, ‘happier life’ Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

1. Initial diagnosis often wrong Learning points – case 4 1. Initial diagnosis often wrong Reconsider when new events and/or new informations 2. Meningitis and encephalitis very close Signs of encephalitis may be somewhat delayed 3. The danger of ‘benign’ meningitis outbreak Each acute CNS infections must be considered seriously At least in adults Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin

Reconnaître une maladie infectieuse grave ? ? L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Sepsis sévère / choc septique

Cas clinique n° 5 Mr X, 23 ans Histoire de la maladie ATCD Rien Mode de vie Etudiant médecine Séjour humanitaire Afrique de l’Ouest été 2011 Traitement habituel N’a pas toléré la chimio-prophylaxie anti-paludéenne (stop au retour) Vaccinations à jour Histoire de la maladie Retour Mali 20/9/2011 À partir du 10/10, accès de frissons / chaleur / sueurs / céphalées, résolutifs en qq h Automédication paracétamol Le 27/10, urgences T = 40,5°C TA = 80/50, puis 110/80 ‘bizarre’ Biologie Plaq = 12 000/mm3 Parasitémie P. falciparum 3%

Cas clinique n° 5 (suite)

Accès palustre pernicieux Encéphalopathie Thrombopénie profonde Acidose métabolique Artésunate IV Guérison J5

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (1) Toute défaillance viscérale en contexte septique est un signe de danger En comprendre le mécanisme Ne pas se contenter d’un traitement symptomatique Bien choisir le service d’accueil – les modalités de surveillance Se souvenir: un inoculum bactérien ‘standard’ double toutes les 20 minutes Exemples Confusion du sujet âgé Polypnée TA ‘limite’

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (2) Certains terrains suffisent à imposer l’admission et le traitement antibiotique, même si fièvre isolée Neutropénie (PNN < 1000/mm3 – à fortiori si < 500) Splénectomisé ou asplénique Nouveaux immunosuppresseurs ?

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (3) Certains sites infectieux mettent en jeu le pronostic vital en < 24 h Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Méningite bactérienne Septicémie à bacilles Gram négatif sur obstacle (urinaire ou biliaire)

Conclusions – Urgences Infectieuses graves (4) Des ‘classiques’ sont à connaître, dès la 3ème année ! Purpura fébrile extensif = ATB en urgence, même sans prélèvement Toute fièvre au décours d’un séjour en zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire Confusion fébrile => ponction lombaire à discuter Souffle cardiaque nouveau, ou modifié + fièvre => hémocultures (suspicion endocardite) Sepsis sévère/choc septique => éliminer un obstacle (rétention aiguë d’urines purulentes / angiocholite)

Exercices

25 ans, instituteur, appelle son médecin traitant pour céphalées fébriles aiguës intenses et vomissements Antécédents marié, 2 enfants, sa femme est enceinte de 6 mois accident de la voie publique 5 ans auparavant : traumatisme crânien splénectomie. Vaccinations obligatoires à jour Pas de voyage à l’étranger récent Pas de prise de médicament, pas d’antécédent de céphalées Pas de contexte épidémique particulier 63

SCENARIO 1 64

Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France, 22/9/2006 Traitement urgent pour probabilité d ’infection invasive à Méningocoque : Signes infectieux + purpura ecchymotique/nécrotique > 3mm +/- S. méningés => Antibiothérapie parentérale à visée anti-méningococcique, sans délai, même en l’absence de prélèvement 65

SCENARII 2 et 3 2 - Confus et méningé à domicile Hospitalisation Glasgow = 12 à l’admission aux urgences PL ou TDM ? Quid devant LCR ‘purée de pois’ ? 3 - Convulsions à domicile Transport SAMU Glasgow = 8 à l’admission aux urgences

Consommation chronique AINS 60 ans, retraitée Diabète, hypertension Obésité + alcool Consommation chronique AINS Adressée aux urgences pour grosse jambe rouge douloureuse depuis 4 jours T = 39°C HGT = 3 g/L Odeur acétonique de l’haleine 70

Agitation voie publique ATCD inconnus Pas d’hdlm T = 39°C Femme, 40 ans SDF, incurie Adressée via le CHSP Agitation voie publique ATCD inconnus Pas d’hdlm T = 39°C Ta = 85/50 mmHg / FC = 140/mn Abdomen sensible, distendu 72

Agitation voie publique T = 39°C ATCD inconnus Femme, 40 ans SDF, incurie Adressée via le CHSP Agitation voie publique T = 39°C ATCD inconnus 73