Prise en charge de l’IDM en 2005 T. PERRET Janvier 2005

RAPPEL Depuis les conférences de consensus européennes et américaines de 2001, on distingue : le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus- décalage permanent du segment ST (angor instable et IDM non Q) le SCA avec sus-décalage permanent du segment ST (infarctus transmural / avec onde Q)

I D M transmural

- 100 000 à 150 000 IDM / an en France - 10 fois plus aux USA - première cause de mortalité (6 % à 12 % de mortalité à 30 jours) - première cause de mort subite - enjeu économique majeur

toute suspicion d'IDM justifie l'appel du 15 400 à 600 IDM/an sont médicalisés par le SAMU 69 on estime à 3 500 le nombre d'IDM/an dans la région lyonnaise tout IDM confirmé nécessite une admission en USIC (disposant d'un plateau de coronarographie opérationnel 24 H/24)

- La guerre contre l'IDM est une guerre : d'information de la population et des acteurs médicaux contre le temps (moins de 6 heures pour un bénéfice à reperfuser)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE elle ne se conçoit qu'avec un partenariat étroit entre SAMU, SAU et USIC variations géographiques et horaires " TIME IS MUSCLE " SAMU IDM USIC

HOSPITALISATION EN USIC (1) - protocole strict de gestion des IDM - monitorage permanent . TA . FC . SaO2 - monitorage dynamique du segment ST - contrôle régulier ECG / biologie

HOSPITALISATION EN USIC (2) * Plateau technique adapté et opérationnel 24 H / 24 cardiologue sénior / astreinte échographie transthoracique / ETO coronarographie / angioplastie contre pulsion intraortique chirurgie cardiaque (sur place ou réseau)

L'ARSENAL THERAPEUTIQUE

TRAITEMENT ANTI AGREGANT - fondamental - bien intégré dans la pratique clinique quotidienne - ASPIRINE . Bolus 500 mg IVD . Relais immédiat 250 mg per os (EPIC - PARIS - ISIS) - PLAVIX : dose de charge de 4 comprimés en cours d'évaluation (étude CLARITY)

TRAITEMENT ANTI COAGULANT - en association constante avec l'ASPIRINE et les thérapeutiques de reperfusion - traitement en pleine mutation - l'héparine NF reste encore la référence actuelle : . bolus de 3 000 à 5 000 UI IVD . relais PSE IV (400 à 600 UI / 24 H) . objectif TCA 2 à 3 fois le témoin - les complications hémorragiques graves sont directement liées à un surdosage en HNF

TRAITEMENT ANTI COAGULANT - HBPM : pas d'AMM dans le ST+ en raison d'un surcroît d'hémorragies mineures et majeures (ASSENT III et ASSENT III+) Risque surtout élevé chez les femmes de petit poids - précaution d ’emploi en cas d’insuffisance rénale - problème de l ’association aux anti GPIIBIIIA (seule étude de tolérance avec AGRASTAT)

TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE les bêta-bloquants . rarement en IV . per os à l'arrivée en USI . respect des CI . diminution de la consommation d'O2 du myocarde . nette amélioration de la morbi-mortalité . réduction des troubles du rythme ventriculaire

TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE les dérivés nitrés . action vasodilatatrice mixte . par voie IV . action antalgique mineure . réduction de la post-charge et de la pré-charge en cas d'IVG . céphalées quasi constantes . CI si hypotension ou IDM biventriculaire . aucun bénéfice en terme de mortalité ESPRIM - ISIS 4

TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE les calcium-bloqueurs Aucune indication à l'heure actuelle en phase aiguë d'IDM les agonistes potassiques (IKOREL- ADANCOR) Aucune indication le VASTAREL - le Sulfate de Mg2+ En évaluation

THERAPEUTIQUE DE REPERFUSION THROMBOLYSE Préhospitalière Hospitalière ANGIOPLASTIE Primaire sous REOPRO (ou concept de l'angioplastie optimisée) Sauvetage THROMBOLYSE +/- ANGIOPLASTIE (ou concept de l'angioplastie facilitée) Toujours en association avec les thérapeutiques anti ischémiques, anti coagulantes et anti agrégantes

LA THROMBOLYSE PREHOSPITALIERE LE TRAITEMENT DE REFERENCE ACTUEL RESTE LA THROMBOLYSE PREHOSPITALIERE

TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE - le TNK tPA est le nouveau thrombolytique de référence ASSENT III - l'ACTILYSE reste une alternative très intéressante (coût réduit et efficacité similaire) - VVP unique dédié à la thrombolyse - respect des contre-indications

L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE - technique devenue routinière en urgence depuis 5 à 7 ans - voie fémorale le plus souvent - sous anesthésie locale - complétée quasi systématiquement de la pose d'endoprothèse (STENT) - possibilité d'une contre-pulsion associée BENESTENT PAM I

L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE angioplastie primaire - en association avec des anti GPIIBIIIA CADILLAC - ADMIRAL - en première intention ou si thrombolyse contre-indiquée angioplastie de sauvetage (RESCUE) - échec de thrombolyse - réocclusion précoce angioplastie facilitée - systématique après thrombolyse

CAS PARTICULIER (1) LE CHOC CARDIOGENIQUE

LE CHOC CARDIOGENIQUE - résultats décevants - mortalité très élevée quelque soit la PEC - ne pas hésiter à thrombolyser - l'angioplastie (Iaire, sauvetage ou facilitée) est incontournable SHOK-SMASH

CAS PARTICULIER (2) • IDM biventriculaire • IDM postéro-inférieur étendu au VD • occlusion CD ou circonflexe proximale dominante bradycardie (sinusale, jonctionnelle, BAV) • triade hypotension oligurie

CAS PARTICULIER (2) • signes d'IVD associés • importance d'une désocclusion même tardive (> 12 h voire 24 h) • entraînement électrosystolique éventuel • excellent pronostic une fois la phase aiguë passée

CONCLUSION (1) - La thérapeutique de reperfusion idéale est celle : qui réouvre l'artère dans 100 % des cas qui évite les réocclusions (10 % act) qui est disponible immédiatement qui est peu coûteuse qui n'a pas d'effets secondaires (hémorragiques)

CONCLUSION (2) ELLE N'EXISTE PAS thrombolyse pré-hospitalière et angioplastie transluminale ne sont pas rivales mais complémentaires rien ne permet de retarder une thrombolyse préhospitalière pour une angioplastie primaire ASSENT IV

CONCLUSION (3) le patient est à proximité immédiate de l'hôpital - l'angioplastie primaire ne peut se concevoir que si : le patient est à proximité immédiate de l'hôpital l'admission se fait directement en salle de cathétérisme l'abord artériel est facile (pouls fémoraux +) absence d'insuffisance rénale en théorie, début préhospitalier d'anti GPIIBIIIA (REOPRO)

PERSPECTIVES D'AVENIR - Association thrombolytiques - anti GPIIBIIIA TIMI 14 prometteurs mais espoirs déçus avec GUSTO V d'autres études en attente (FASTER-INTEGRITI) - Concept de la thérapeutique pharmaco invasive - Coopération optimisée médecin traitant - urgentiste - SAMU USIC - SAMU réseau urgences cardiologiques (RESCUE)