Les victimes d’attentats chimiques REANIMATION RESPIRATOIRE ET ADMINISTRATION D’ANTIDOTE(S) V. VAN LAER, F. GUERISSE, R. JOLY,P.GOLDSTEIN SAMU Régional de Lille CHRU Lille Toulouse 2002

TOKYO et MATSUMOTO City… 20 mars 1995 Attentat dans le métro 5500 victimes 132 soignants contaminés Plus de 4000 consultations Plus de 1000 hospitalisations 19 décès Le risque chimique par action terroriste existe! Toulouse 2002

Provenance de l’alerte Via la régulation médicale Centre 15: Appel(s) de témoin(s) Par interconnexion avec les autres services Implication fortuite d’une UMH standard Toulouse 2002

Provenance de l’alerte Via la régulation médicale Centre 15: Appel(s) de témoin(s) Par interconnexion avec les autres services Implication fortuite d’une UMH standard Toulouse 2002

L’alerte (1) Appel(s) de témoin(s): - Notion de gaz, odeurs, vapeurs ou aérosols évoqués - Toute situation d’explosion en milieu industriel, en lieu public, d’accident de transport de marchandises, … - Symptomatologie commune à plusieurs victimes Toulouse 2002

L’alerte (2) A ce stade, le (ou les) toxique(s) sont rarement identifiés mais l’environnement et les symptômes doivent orienter. L’interrogatoire précis de l’interlocuteur est primordial: médecin d’une UMH ou simple témoin. Toulouse 2002

L’alerte (3) Implication fortuite d’une UMH standard - Pas de notion d’explosion, ni d’attentat ne sont connues - Intervention pour plusieurs victimes simultanées avec malaises, convulsions, ... Toulouse 2002

Réagir vite… Confirmation de l’alerte auprès du CODIS, des autorités préfectorales, …de tous les intervenants potentiels. Alerter immédiatement - le Directeur du SAMU ou son représentant - les établissements hospitaliers et les cliniques de proximité - le SAMU référent de zone Déclenchement éventuel du Plan PIRATOX et du schéma départemental des Plans Blancs Toulouse 2002  

Dispositions spécifiques Alerter le Centre Anti-Poison pour élaboration de fiches thérapeutiques Consignes de sécurité strictes +++ Fiches spécifiques de consignes Toulouse 2002

Les principales classes de toxiques chimiques Les Incapacitants: - Physiques - Psychiques Les Agents toxiques: - Suffocants - Vésicants - Toxiques généraux Toulouse 2002

Attentat chimique… Association de toxiques: « Chimique + Chimique » « Chimique + Biologique » « Chimique + Nucléaire » « Chimique + … » Tout est possible… Toulouse 2002

Premières informations à obtenir des témoins Lieu ouvert ou fermé? Explosion, bruit de gaz? Liquide flasque, visqueux? Fumées, nuage? Odeur? Nombre de victimes? Symptômes prédominants? Toulouse 2002

Odeurs et Toxiques Toulouse 2002

ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques Amande amère HCN, chlorure de cyanogène confusion, bradypnée, cyanose Fruitée éthyl-dichlorarsine   bromacétate d’éthyle toux irritative, éternuements, larmoiements Fleur de pommier grandite (CN) Géranium lewisite douleur oculaire immédiate asphyxie, toux Herbe fraîchement coupée phosgène, diphosgène suffocation Alliacée hydrogène arsenié diphényl cyanarsine ypérite de soufre nausées, céphalées, vertiges conjonctivite, toux irritative Toulouse 2002

ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques Peinture tabun GA sarin GB rhinorrhée, sudation, larmoiement, crampes, fasciculations, diarrhée myosis Cirage fumée de diphényl chlorarsine irritation ORL, toux, éternuements tremblements incontrolés Camphrée soman myosis, paralysie respiratoire Poivrée, acre chlorobenzal malononitrile CS larmoiements, irritation ORL et bronchique Fruits pourris cyanure de bromobenzyle larmoiements Moutarde yperite de soufre HD conjonctivite, toux, irritation respiratoire Toulouse 2002

ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques Poisson, savon ypérite d’azote HN1,2,3 conjonctivite, toux, irritation respiratoire Goudron de houille chaud adamsite toux, éternuements Désagréable oxime de phosgène CX douleurs cutanées, irritation Piquante acroléine bromacétone larmoiements Chlorée, irritante chlore, chloropicrine   diphénylchlorarsine DA éthyl chlorarsine suffocation, éternuements, toux, irritation bronchique Toulouse 2002

Symptômes et toxiques Toulouse 2002

Premiers symptômes évoquant un toxique Sudations Salivation Crampes Abdominales Défécation Involontaire convulsion Rhinorrhées Neurotoxiques A et G Suffocation Nausées Vomissements Troubles visuels Douleurs oculaires Acide cyanhydrique Dyspnée Céphalées Rougeur de la peau Vésicant ypérite Inflammation gorge, voies respiratoires Bradycardie Toux Suffocant Phosgène Fatigue, Hémorragie Cyanose des lèvres Urines colorées Hydrogène arsénié Chronologie des symptômes Toulouse 2002

Larmoiements, agitation, confusion SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Agitation, confusion Larmoiements, agitation, confusion Convulsions, troubles de consciences, hyperpnée, hypoTA, BAV, mydriase Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) Apnée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée, paralysie flasque Neurotoxiques : agent G et V Bradycardie Sudation, salivation, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée, asthme Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (GB), Agent V (VX), Soman (GD) Bradypnée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée Toulouse 2002

Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Bronchospasme Irritation cutanée, stridor, toux +++, oppression intrathoracique, irritation oculaire intense, nausées Phosgène Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Toux, rhinorrhée, œdème nasal, irritation oculaire, céphalée, vertiges, hypotension orthostatique, érythème, nausées, vomissements Chloropicrine Céphalées Larmoiements, agitation, confusion Convulsions, troubles de consciences, hypoTA, hyperpnée, BAV, mydriase Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) siège frontale, Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée   Neurotoxiques : Tabun (GA), Sarin (Gb),Agent V (VX), Soman (Gd) Toux, larmoiements, éternuements, paresthésies des membres, nausées, vomissements Etat de choc (stade hémolyse) Arsine Toux, bronchospasme, rhinorrhée, érythème, hypotension orthostatique, œdème nasal Toulouse 2002

Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Convulsions Perte de connaissance, céphalées, agitation, confusion, vertiges, hypoTA, cyanose, hyperpnée, BAV, mydriase Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, myosis, rhinorrhée, vomissements, bronchorrhée Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Crampes musculaires Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée Douleurs cutanées « ortie » brûlante, douleur oculaire intense immédiate, toux irritative, OAP, diarrhée hémorragique, escarre Oxime de phosgène Douleurs oculaires Vésication, irritation cutanée, blépharospasme Lewisite Douleur intolérable, irritation cutanée, OAP toux incontrôlable, stridor laryngé, oppression thoracique, nausées phosgène Douleur urticante, lésions cutanées type « ortie », OAP, escarre, diarrhée hémorragique Toulouse 2002

Toux irritative, larmoiement, Arsine : éthyldichlorarsine SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Erythème Photophobie, blépharospasme, œdème palpébral, phlyctène, prurit douloureux, épistaxis, larmoiements Ypérite   Céphalées, bronchospasme, rhinorrhée, vertiges, hypotension orthostatique, irritation oculaire Chloropicrine Eternuements Toux irritative, larmoiement, Arsine : éthyldichlorarsine Toux irritative, nausées, vomissements, diarrhée tremblements, rougeur conjonctivale Adamsite Fasciculations Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Hyperpnée Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, convulsions, BAV, mydriase Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) Hypertension artérielle Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements, troubles conscience Toulouse 2002

Hypotension artérielle SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Hypotension artérielle Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hyperpnée, BAV, mydriase Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) Céphalées , paresthésies des membres, nausées, douleurs abdominales, état de choc (hémolyse) Arsine Larmoiements Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, convulsions, BAV, hyperpnée, mydriase Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, prurit douloureux, érythème cutané Vésicants Myosis Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée Nausées, vomissements, diarrhée Toulouse 2002

Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Œdème aigu du poumon Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée, coma, vomissements, diarrhée Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, oppression thoracique, toux incontrolable Phosgène Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, prurit douloureux, érythème cutané, phlyctènes Ypérite, lewisite Oxime de phosgène Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, larmoiement, mydriase Acide cyanhydrique Céphalées , paresthésies des membres, nausées, douleurs abdominales, état de choc (hémolyse) Hydrogène arsenié Oppression thoracique Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, toux incontrôlable phosgène Perte de connaissance BRUTALE Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK) Toulouse 2002

Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Phlyctène Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, prurit douloureux, érythème cutané Adamsite Lewisite yperite « ortie » brûlante, douleur oculaire intense immédiate, toux irritative, OAP, diarrhée hémorragique Oxime de phosgène Prurit douloureux Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, phlyctène, érythème cutané Ypérite, lewisite Rhinorrhée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , myosis Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Stridor laryngé Toux incontrôlable, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, oppression thoracique, nausées Phosgène Sudation Rhinorrhée, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements, myosis Toulouse 2002

HTA, fasciculations, crampes, convulsions Sialorrhée, bronchorrhée SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles Suffocation Céphalées, bronchospasme, rhinorrhée, vertiges, hypotension orthostatique, irritation oculaire Chloropicrine Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire et nasale, oppression thoracique, toux Phosgène – diphosgène Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, phlyctène, érythème cutané, prurit douloureux Lewisite Tachycardie HTA, fasciculations, crampes, convulsions Sialorrhée, bronchorrhée Neurotoxiques (syndr. nicotinique initial) Toux incontrôlable Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire et nasale, oppression thoracique Phosgène Troubles de conscience Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , myosis, rhinorrhée, bronchospasme Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd) Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, mydriase, convulsions Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène Toulouse 2002

Chronologie des symptômes Conduite à tenir et traitement Toulouse 2002

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Gestion et prévision des antidotes Toulouse 2002

Quand administrer les antidotes? Le plus précocement possible… Sur les lieux et avant décontamination pour les plus graves Sur les lieux et après décontamination pour les autres A l’arrivée à l’hôpital pour les évacuations sauvages Poursuivre le traitement entrepris sur les lieux Renfort d’antidotes sur le site et dans les établissements d’accueil Toulouse 2002

Posologie prévisionnelle pour les 24 premières heures par victime Adulte Enfant Atropine 148 mg 3,7 mg BAL 16 mg/kg Diazépam 30 mg 1 mg/kg Hydroxy- cobalamine 140 mg/kg Pralidoxime 1,8 g 135 mg/kg Toulouse 2002

Traitement respiratoire Toulouse 2002

Oxygène sur les lieux pour qui? Stocks immédiats sont limités Renfort O2 en grande quantité dans un délai de 2 à 3 heures sur le site Que pour les détresses respiratoires Masque haute concentration Ballon auto remplisseur à usage unique Eviter l’usage de respirateur en zone contaminée Critères d’ oxygénation plus large à l’hôpital Toulouse 2002

Ventilation Avec masque à haute concentration et débit d’oxygène élevé (adulte/enfant) Critères d’intubation identiques à toutes détresses respiratoires symptomatiques P.E.E.P à envisager pour les suffocants et les vésicants Toulouse 2002

Traitement hémodynamique Traitement antalgique Remplissage prudent Catécholamines Traitement antalgique Essentiellement pour les vésicants Toulouse 2002

CONCLUSION Identification rapide du (ou des) toxique(s) Anticiper sur l’acheminement d’antidotes Décontamination rigoureuse Précocité d’administration des antidotes Gestion optimale des stocks d’oxygène Réanimation symptomatique classique Sécurité des intervenants Toulouse 2002