Revue de mortalité morbidité Définition HAS: Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.

Répartition, Systématisation Organisation: Responsable de RMM Périodicité, durée des réunions Professionnels invités Modalité de recueil des cas Par qui, quand, combien, sur quels critères Annonce des réunions Répartition, Systématisation

Réunion: -Désignation d’un secrétaire de séance Étape 1. Présentation du cas : Anonyme, chronologique et factuelle Étape 2. Recherche et identification de problème(s) de soins Étape 3. Recherche de causes et analyse de la récupération Qui a vu, compris agis Étape 4. Proposition d'un plan d'action -Rédaction d’un compte rendu anonyme présentant les conclusion et modalités de suivi

Cas: H. Alice Patiente 37 ans Travail spont à 40 SA+5 Antécédents médicaux: -Tabac 25cig/j depuis 20ans -Alpha thalassémie mineure Obstétricaux: -2005 : AVB APD RAS -2009 : MOLE > 2 curretages Familiaux: -Mere 1 FCS Biologie: -plq: 126 000 TCA: 1,1 TP: 1,07 -Hb: 11,2(VGM:79) fibrinogene: 4,14

CHRONOLOGIE: Accouchement 27/01/2014 4h30 : Rupture spontanée des membranes 6h : Rentrée en salle de naissance 6h35 : Péridurale posée DR S. 11h30 : Mise sous syntocinon SF D. 12h49 : Accouchement normal en Occipito postérieur, PN: 4450g

HEMORAGIE DE LA DELIVRANCE 13h10: Tentative de DA: Saignements 500ml Non décollement placentaire echec 13h13: Appel IDG P. 13h16: DARU par P. 2g augmentin Syntocynon 5UI IVD Examen sous valve

ECHEC: GRAVITE INTERMEDIAIRE

GRAVITE INTERMEDIAIRE 13h18: Appel CDG R. + Anesth M., 13h20:Hemoragie de la délivrance nalador 1 ampoule sur 1h 500gamma Exacyl 13h25 2vvp bilan 02 augmentin 2g 13h36 Pose SAD 1L 13h45 Bon globe, Echo réalisée ----------------------------------------------------------- 14h20 2e ampoule de nalador sur 5h et pose Ebb 1.4L 14h37 Pose de Bakri (1er CGR)

HEMORAGIE GRAVE 14h50 Décision d’embolisation 1.8L 14h55 Transfert en embolisation et arret du nalador +4CG +2PFC + 3g Clota +1g Exacyl 15h25 début d’embolisation 2.2L 15h50 fin de l’embolisation des artères utérines

16h00 décision de passage au bloc opératoire 2L 16h40 Induction en sequence rapide pour ligature des ligaments ronds et arteres hypogastriques + 3CG + 2PFC + 1 CPA 17h persistance, Novoseven + 1,5g clota + 2CG + 3PFC 2.4L 17h20 hysterectomie d’hemostase 3L

Au total: 8 CGR 7 PFC 1CP 7,5g de clotafact 5mg de novoseven, 2g exacyl DARU et valve + suture, EBB, Bakri, embolisation, ligatures, hystérectomie. 3L d’hémorragie sur 5h40 de prise en charge (min 6,6g/dl à 15h50) Stabilité hémodynamique, conscience et diurèse conservées.

Radiologiques: Chirurgicales: 2) Problèmes rencontrés / alternatives de prise en charge (comment est-ce arrivé?) Radiologiques: Embolisation des artères hypogastriques, Artériographie grand champ post embolisation. (Si atonie: Artère utérine étendue, au dessus de la bifurcation aortique) Chirurgicales: Plicature de B-lynch Capitonnage multi-point selon cho Mais éviter les multiples techniques chirurgicales, et choisir en fonction de l’expérience de l’operateur

4)Décision immédiate ou différée des mesures correctives : 3) Recherche des causes, facteurs favorisants Comment est-ce arrivé? Analyse systemique 4)Décision immédiate ou différée des mesures correctives : Plan d’action : actions réalistes à envisager Mise en place de modalités de suivi Compte rendue de séance et bilan d’activité

TAKE HOME MESSAGE (message pour la maison)

« Nécessité de la méthode dans la recherche de la vérité » René Descartes (1596 - 1650)