Programme de recherche YERELON 2008-2011

Contexte Nécessité d'intégration de la cohorte dans le système de santé et de formation Limites de la prévention du VIH à Bobo-Dioulasso Développement du site ANRS sur Ouagadougou Contraintes budgétaires Proposition de projet 2008-2011 autour de 2 pôles : Pôle de Bobo-Dioulasso (ANRS) Pôle de Ouagadougou (EDCTP) Le développement du programme Yerelon doit tenir compte de plusieurs considérations essentielles: 1.Nécessité d'intégration de la cohorte dans le système de santé et de formation :Le dernier conseil scientifique de la cohorte (février 2007) ainsi que les conclusions des dernières journées ANRS du Burkina Faso (février 2006) ont souligné la nécessité d'entrer dans une phase de transition entre un site de recherche clinique exclusif et un site de soins intégré dans le système public. Par ailleurs, le site Yerelon peut partager son expérience et son expertise en recherche clinique. La nouvelle faculté de médecine de Bobo-Dioulasso offre une réelle opportunité de développer le volet formation de notre programme 2. Limites de la prévention du VIH à Bobo-Dioulasso : En effet, le dernier recrutement de la cohorte a montré que le réservoir de femmes potentiellement éligibles dans la cohorte se réduisait considérablement ce qui est certainement liée à notre action dans cette population depuis 10 ans 3. Développement du site ANRS sur Ouagadougou : L'ANRS a exprimé depuis plusieurs années sa volonté de développer des activités de recherche notamment à Ouagadougou. 4. Contraintes budgétaires : L'ANRS a indiqué que le coût de la cohorte ne pourra être maintenu dans les années à venir. A la lumière des points que je viens d’exposer, nous proposons donc de redéfinir totalement le projet Yerelon pour 2008-2011 qui s'articulera désormais autour de deux pôles: - Le Pôle de Bobo-Dioulasso - Le Pôle de Ouagadougou

Pôle de Bobo-Dioulasso Tout d’abord le pôle de Bobo-Dioulasso …

Objectifs Optimiser la prise en charge des femmes infectées par le VIH Améliorer les connaissances et réduire la transmission du VIH Contribuer à la formation en recherche clinique … où les objectifs se déclinent autour de 3 volets : - de l’optimisation de la prise en charge des femmes infectées par le VIH - De l’améliorer des connaissances et la réduction de la transmission du VIH - Et de la formation à la recherche clinique

Programme de recherche (1) Prise en charge des femmes VIH+ Essai AFRICACY Objectif : comparer la décroissance des CD4 chez des femmes non éligibles aux ARV et avec CD4>500 entre bras valaciclovir (1000 mg/j) et bras placebo Essai multicentrique (Burkina, Ouganda, Afrique du Sud), randomisé, contrôlé en double aveugle Recrutement de 900 femmes (300 par site) Collaboration LSHTM, Université Montpellier I Soumission financement Wellcome Trust, co-fimancement ANRS Suivi des patientes sous ARV au long cours Réponse immuno-virologique et clinique Evolution des comportements sexuels HPV, VIH, ARV et cancer du col En ce qui concerne l’optimisation de la prise en charge des femmes infectées par le VIH : 1. Le projet d’essai Africacy a pour objectif ..; Il s’agit d’un essai multicentrique Nécessitant le recrutement… Mené en collaboration avec Qui a été soumis pour financement 2ème point, la prise en charge par les ARVdans cette population marginalisée a constitué un véritable défi. Nous avons montré que ces femmes à risque pouvaient atteindre des niveaux d'observance élevés si un support spécifique à l'observance était mis en place. Dans le cadre du budget de la cohorte, nous évaluerons donc: la réponse immuno-virologique avec la mesure tous les 6 mois du de CD4 et de la charge virale plasmatique. Parallèlement, les données cliniques, y compris les effets indésirables liés aux ARV, seront documentées. Par ailleurs, l'évolution des comportements sexuels des femmes au début et pendant le traitement ARVest une donnée essentielle pour notre population d'étude, groupe noyau de transmission. Dans ce contexte, la surveillance des comportements sexuels sera accompagnée par une étude qualitative qui vient d’être déposée à la FdF. Ces informations nous permettront d'adapter nos messages de conseil et de prévention. 3ème point, la description de l'histoire naturelle de l'infection HPV chez les femmes infectées par le VIH prenant ou non des ARV fait l'objet d'un projet en cours de soumission au NIH.

Programme de recherche (2) Transmission du VIH Fréquence qualitative et quantitative de la sécrétion génitale VIH rapportée à la sécrétion plasmatique  suivi de la cohorte Etude bio-comportementale et qualitative chez les partenaires sexuels des femmes de la cohorte avec l’équipe SHADEI  appel d’offres ANRS mars 2008 Modélisation transmission VIH TS-partenaires-population generale : LSHTM (Wellcome Trust?) Evolution de la résistance virale : génotypage des souches virales génitales et plasmatiques, profil de résistance aux ARV, avant et sous ARV, selon portage génital HSV-2  appel d’offres ANRS septembre 2008 Le 2ème volet du programme de recherche concerne la transmission du VIH. Ce thème de recherche poursuivra la réflexion menée lors de la phase précédente, qui s'articule autour de la notion de compartimentalisation de la sphère génitale et de son excrétion de VIH. La fréquence qualitative et quantitative de la sécrétion génitale du VIH rapportée à la sécrétion plasmatique sera réalisée dans le cadre du suivi de la cohorte. Une étude bio-comportementale et qualitative sur les partenaires sexuels des participantes de la cohorte afin d'identifier leurs comportements sexuels et de mesurer la prévalence de l'infection VIH, HSV-2 et autres IST sera réalisée par l'équipe SHADEI dans le cadre d’un projet qui sera soumis à l'appel d'offres de mars 2008 de l'ANRS. Une modélisation de la transmission du VIH chez les travailleuses du sexe, leurs partenaires et dans la population générale sera réalisée dans le cadre d’une collaboration avec la London School Une étude de l’évolution de la résistance virale avec génotypage en parallèle des souches virales génitales et plasmatiques pour identification phylogénétique et profil de résistances aux ARV, avant puis durant la prise d’ARV et en fonction du portage génital HSV-2 sera proposée à l'ANRS lors de son appel d'offres de septembre 08 .

Méthodologie Recentrage de la population d’étude sur les femmes vulnérables VIH+ : 242 femmes (+ 30 femmes VIH-) Suivi tous les 3 mois (6 mois pour les VIH-) Entretien avec sociologue, questionnaire comportemental Suivi, conseil et soutien à l’observance par psychologue Examen clinique, prélèvements génitaux, lavage cervico-vaginal enrichi CD4 et charge virale plasmatique Examens biologiques Réalisés au Centre Muraz Contrôle qualité international sur les CD4 et la charge virale plasmatique Nous proposons de redéfinir la population d'étude de la cohorte en la recentrant sur les femmes vulnérables infectées par le VIH. Toutes les femmes infectées par le VIH seront conservées dans la cohorte. En février 2008, 242 femmes étaient infectées par le VIH, dont 121 sous ARV. Le site de Ouagadougou assurant le volet prévention du VIH comme je l’exposerai plus loin, nous réduirons au maximum le nombre de femmes VIH négatives. Toutefois, nous conserverons une trentaine de ces femmes pour éviter la stigmatisation de la participation au projet. Les femmes non-infectées par le VIH seront suivies tous les 6 mois. Les femmes infectées par le VIH seront suivies tous les trois mois, comprenant…avec un volet suivi, conseil… et une mesure des CD4..; Les examens biologiques seront réalisés par le Centre Muraz dont les résultats devront être garantis par un schéma de contrôle qualité international sur les CD4 et la charge virale plasmatique 7

Formation et expertise en recherche clinique Nombreuses études et essais internationaux menés dans le cadre des BPC Site Yerelon : expertise et compétence reconnues en recherche clinique Proposition de partage de compétences : formation d’étudiants, de médecins à la recherche clinique Universités de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso Partenaires institutionnels du Nord Ministère de la Santé Les nombreuses études et essais internationaux menés dans le cadre des bonnes pratiques cliniques ont permis à l'équipe Yerelon d'acquérir une expertise et une compétence reconnue en recherche clinique. Nous proposons de partager ces compétences par la formation à la recherche clinique d'étudiants et de médecins, issus des Universités de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, ou des partenaires institutionnels du Nord Notre collaboration étroite avec la DRS et le CHUSS permettra également d'offrir ce service aux agents du Ministère de la Santé. 8

Modifications du fonctionnement du site de Bobo-Dioulasso Réalisation des activités d’IEC auprès des TS Progressivement déléguée à l’association Yerelon Aide à l’association pour soumission d’un projet pour financement local (PAMAC) Réduction de l’équipe sur le site de Bobo Conservation d’une multi-disciplinarité Apport d’une expertise pour le développement du site de Ouagadougou Recherche d’une autonomie financière de fonctionnement A discuter avec Centre Muraz, DRS et CHUSS Intégration dans le service public, personnel détaché du Ministère de la Santé Co-financement local du fonctionnement à rechercher Financement de projets de recherche sur appels d’offres Le fonctionnement actuel du site Yerelon sera profondément remanié à Bobo-Dioulasso pour répondre à la fois à nos nouveaux objectifs et aux contraintes budgétaires. La réalisation des activités d'IEC dans notre population d'étude, y compris les participantes de la cohorte, sera progressivement déléguée à l'association Yerelon à laquelle nous fournirons une aide technique à la soumission d'un projet spécifique pour obtenir un financement local Le personnel du projet sur le site de Bobo-Dioulasso sera réduit en conservant toutefois le caractère multi-disciplinaire de notre projet qui est essentiel à sa réussite. Une partie du personnel pourra apporter son expertise au développement du site de Ouagadougou. Nous devons rechercher une autonomie financière de fonctionnement, avec le Centre Muraz, la DRS et le CHUSS pour définir les solutions envisageables. Idéalement, ce site intégrerait le service public à terme et bénéficierait de personnel détaché du Ministère de la Santé (infirmière, laborantin, médecin), un co-financement local restant à rechercher pour le reste du fonctionnement. Les projets de recherche continueront, eux, à être financés sur appels d'offres compétitifs. . 9

Pôle de Ouagadougou Je vais maintenant vous présenter ce que nous proposons pour le pôle Yerelon de Ouagadougou. L'implantation d'un site à Ouagadougou apparaît nécessaire d’abord parce que le potentiel de recrutement de femmes à risque à Bobo-Dioulasso s'amenuise; Cette implantation à Ouagadougou nous permettra donc de disposer d'un vaste réservoir de participantes, mais également d'être plus représentatif de la situation urbaine nationale. De plus, devant le développement à court terme de la thématique papilloma virus au niveau national, il nous apparaît essentiel de posséder une équipe dans chacune des 2 principales villes du pays pour apporter un appui technique et superviser toutes les études qui s'y dérouleront.

Objectifs Principal Constituer une plate-forme de recherche clinique (futurs essais d’intervention, autres études) Spécifiques Analyser la situation des femmes à risque d’infection par le VIH à Ouagadougou Obtenir des données de prévalence et d’incidence sur le VIH et les IST (préparation études vaccinales ou de prévention du VIH) Constituer un réseau de collaborations (prévention, aide sociale, prise en charge médicale et recherche) L'objectif principal de ce site sera de constituer une plate-forme de recherche clinique, qui permettra de mener des essais d'interventions sur la cohorte et de superviser d'autres études à Ouagadougou. Plus spécifiquement, il s'agira : D’effectuer une analyse de la situation des femmes à risque d’infection par le VIH à Ouagadougou; D’obtenir des données de prévalence et d’ incidence sur le VIH et les IST dans notre population d'étude, qui sont des données préliminaires à des études vaccinales ou de prévention du VIH; De constituer un réseau de collaborations pour les activités de prévention, d'aide sociale, de prise en charge médicale et de recherche.

Population d’étude Jeunes femmes (< 25 ans) Nécessité d’inclure à risque élevé d’infection par le VIH TS occasionnelles identifiées lors de l’analyse de la situation Nécessité d’inclure des femmes à mobilité réduite un minimum de femmes infectées par le VIH Notre population d'étude sera constituée de jeunes femmes à risque (<25 ans), travailleuses du sexe occasionnelles, identifiées lors de l'analyse de situation. Ce choix répond au besoin de recruter principalement des femmes à risque dont la mobilité est réduite, et de n'inclure dans la cohorte qu'un minimum de femmes infectées par le VIH. 12

Etapes de mise en place du site Analyse de la situation par l’équipe SHADEI Description du contexte, cartographie des sites Recensement des acteurs de la prévention et de la prise en charge Recueil d’itinéraires thérapeutiques et des attentes d’offres de soins Identification lieux potentiels d’implantation Recrutement de l’équipe et choix du site Volontaires du site de Bobo Idéalement structure publique de soins Réseau de pairs-éducatrices Approche et suivi des participantes Activités d’IEC en collaboration avec associations La mise en place du site de Ouagadougou suivra les étapes suivantes: Une analyse de la situation sera effectuée par la cellule SHADEI qui a effectué des études similaires à Bobo-Dioulasso, dans la même population d'étude Cette analyse de situation consistera à : Décrire le contexte des femmes à risque à Ouagadougou, et réaliser une cartographie des sites où travaille notre population cible; À recenser les ONG, programmes et centres de santé intervenant chez ces femmes dans le domaine de la prévention ou de la prise en charge du VIH, et à évaluer les collaborations potentielles; À recueillir les itinéraires thérapeutiques de ces femmes et leurs attentes d'offres de soin; Et à identifier plusieurs lieux potentiels d'implantation du site. Le noyau de l'équipe du site de Ouagadougou sera constitué de volontaires du site de Bobo-Dioulasso qui apporteront leur expérience. Idéalement, le site choisi pourrait être intégré à une structure publique de soins (type Service d'Hygiène) afin d’éviter toute stigmatisation . Comme à Bobo-Dioulasso, la stratégie d'approche et de suivi des participantes reposera sur des pairs-éducatrices qui seront identifiées et sélectionnées lors de l'étude de situation, puis formées par l'équipe. Les activités d'IEC seront effectuées en collaboration avec une ou plusieurs associations 13

Méthodologie Similaire à celle utilisée à Bobo-Dioulasso Calcul de l’échantillonnage 300 femmes pour mettre en évidence une incidence du VIH de 4% (précision 1,5%, confiance 80%) Recrutement des participantes Tirage au sort des sites de travail cartographiés Séance collective d’information Consentement, questionnaire, pré-test VIH (psychologue), examen médical, prélèvements gynécologiques et sanguins, IEC, rendez-vous pour post-test VIH Cette première visite permettra une étude de prévalence du VIH et des IST Suivi tous les 3 mois pendant 24 mois Examens biologiques sur le site + laboratoire de référence Nous utiliserons une méthodologie similaire à celle en vigueur à Bobo-Dioulasso. Avec 300 femmes non-infectées par le VIH, nous pourrons mettre en évidence une incidence de 4% avec une précision de 1,5% et une confiance de 80%. Une cartographie des sites de travail de notre population d'étude sera établie lors de l'analyse de la situation, permettant un tirage au sort de ces sites. La participation à l'étude sera proposée à toutes les femmes éligibles de chaque site. Ces femmes participeront à une séance collective et interactive d'information sur l'étude. Après le recueil du consentement de participation, elles répondront à un questionnaire en face à face sur les comportements sexuels et la connaissance du VIH Puis elles auront une consultation avec un psychologue pour le pré-test VIH; Une visite médicale avec prélèvements gynécologiques diagnostiques à la recherche d'infections génitales; Des prélèvements sanguins avec sérologie du VIH, de HSV-2 et de la syphilis: une séance d'IEC sur le VIH/SIDA Et un rendez-vous pour une consultation de post-test VIH Cette première visite sur le site sera considérée comme une étude de prévalence des IST et du VIH représentative de notre population d'étude. Le suivi aura lieu tous les 3 mois pendant 24 mois Si possible, les examens biologiques de routine seront réalisés sur le site d'étude et un laboratoire de référence sera identifié pour la réalisation d'examens plus complexes. 14

Prise en charge médicale Femmes VIH- Gratuité : consultations médicales et psychologiques, examens de laboratoire, médicaments génériques, préservatifs Femmes VIH+ Nombre estimé de 30 femmes infectées au cours du suivi et pouvant nécessiter des ARV Demande d’ARV de 1ère ligne dans le cadre de l’Initiative Nationale Service de médecine interne (CHUY) : site de référence Pour les femmes VIH-: Toutes les consultations seront gratuites, de même que les examens de laboratoire, les médicaments génériques courants et les préservatifs. (Les médicaments de spécialité, ainsi que les hospitalisations ou consultations spécialisés seront à la charge de la patiente) Pour les femmes VIH+: Compte tenu de la restriction de notre population d'étude aux femmes âgées de moins de 25 ans, nous estimons qu'une trentaine de personnes seront infectées par le VIH et seront susceptibles de nécessiter des ARV au cours du suivi. Comme pour le site de Bobo-Dioulasso, nous solliciterons auprès du SP-CNLS la mise à disposition de traitements de première ligne dans le cadre de l'Initiative Nationale. Le service de médecine interne du CHU Yalgado sera sollicité pour être le site de référence pour les hospitalisations. 15

Collaborations et coordination London School of Hygiene & Tropical Medicine Equipe d’accueil 4205, Université Montpellier I CHU de Bobo-Dioulasso et Ouagadougou Coordination du programme de recherche Comité scientifique : investigateurs Nord et Sud , un représentant des 2 DRS, du SP-CNLS et des associations de PvVIH Ce programme de recherche sera basé sur des collaborations nationales et internationales : La London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) est un partenaire essentiel de ce programme de recherche depuis plusieurs années. La LSHTM supervisera l'aspect méthodologique de la cohorte Yerelon, ainsi que la mise en place du site de Ouagadougou. L'équipe d'accueil 4205 de l’Université de Montpellier I assurera la coordination Nord de la cohorte Yerelon et également la coordination du volet virologique de la thématique transmission du VIH. - Les collaborations existantes avec les CHU de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso seront maintenues et renforcées. Les services de Médecine Interne et de Gynécologie représenteront les services de référence clinique pour nos 2 sites, et ils seront également associés à la réalisation des études de recherche clinique. Et enfin, la coordination du programme sera assurée par le comité scientifique de la cohorte Yerelon qui sera constitué des investigateurs Nord et Sud, d'un représentant des 2 DRS, du SP-CNLS et d'un représentant des associations de PvVIH, Je vous remercie pour votre attention. 16