Dire le VIH Une affaire de couple Je vais vous parler du VIH dans le couple et plus précisément du dépistage du VIH dans le couple Joanna Orne-Gliemann 8e Rencontres NORD-SUD IMEA - IRD/UMI 233 - DST Paris VII 26/11/2013

Infection par le VIH et couverture du dépistage En 2012, 2,3M personnes nouvellement infectées par le VIH, dont 70% en Afrique sub-Saharienne (ASS) En 2001, 3,4M de nouvelles infections (ONUSIDA 2013) Dépistage = outil clé de prévention du VIH, plusieurs interventions ayant accéléré la couverture du dépistage Test rapides, Provider initiated testing and counselling, campagnes de test à domicile… Malgré tout, nombre d’adultes testés et informés de leur statut VIH reste largement insuffisant (EDS 2004-2011): Médiane parmi 30 pays d’ASS : 10% femmes, 8% hommes au cours des 12 derniers mois 36% jamais testés pour le VIH au cours de leur vie Parmi les efforts de prévention, les investissements dans différentes techniques et stratégies de dépistage ont joué un rôle clé

Intérêt d’une approche de couple au dépistage du VIH Transmission sexuelle responsable de la majorité des nouvelles infections VIH 1 personne VIH+ sur 2 est en couple avec un partenaire non infecté => couple sero-discordant Majorité des nouvelles infections par transmission hétérosexuelle ont lieu au sein de couples stables/cohabitant et sero-discordants (Dunkle Lancet 2008) Membres du couple ayant connaissance de leur statut VIH (respectifs) plus à même d’adopter des pratiques de prévention (Allen AIDS 2003 ; Roth Int J STDs AIDS 2001) Prise en charge par ARV du partenaire VIH+ est susceptible réduire considérablement le risque de transmission au partenaire non infecté au sein de couples sero-discordants (HPTN 042 - Cohen NEJM 2012) Dans ce contexte, quelle est la place et l’interet d’une approche de couple au conseil et dépistage du VIH 1 c’est au sein du couple que se transmet le VIH, 2 et c’est lié au premier point evidemment une grande proposition de couples sont constitués de membres sérodiscordants L’interet du C&D dans ce contexte, c’est que …. Et qu’à la suite de cela, la PEC ARV….

Directives OMS sur le dépistage VIH en couple 2012 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44646/1/9789241501972_eng.pdf Poussé OMS a définir des recommendations officielle

Directives OMS sur le dépistage VIH en couple 2012 Issues d’une consultation internationale en février 2011 pour faire le point sur données disponibles 2 principales recommandations Offrir le conseil et dépistage du VIH aux couples, partout où le dépistage du VIH et le conseil sont disponibles, y compris dans les cliniques prénatales Pour les couples où un seul partenaire est séropositif, offrir un traitement antirétroviral au partenaire séropositif, quel que soit son état immunitaire propre (taux CD4), afin de réduire le risque de transmission du VIH au partenaire séronégatif Ce sont des recommandations officielles, onusiennes Mais quelle est la réalité du terrain?

Dépistage du VIH en couple dans le cadre de la PTME 35% femmes enceintes ont eu accès au dépistage prénatal du VIH en 2010 (OMS 2011) Seuls +/- 15% de dépistage VIH des partenaires parmi les femmes testées lors des consultations prénatales (Msuya AIDS 2008, Katz Plos One 2009) Varie de 5% dans la plupart des contextes à 85% au Rwanda

Barrières au conseil et dépistage VIH prénatal en couple (1) Historique : programmes de PTME ciblés sur les femmes Logistique/politique : difficulté d’intégrer les services mère-enfant, de PTME et de prise en charge/suivi ART Système de santé : horaires des consultations, attitudes du personnel Alors pourquoi ces chiffres dramatiquement faibles, pourquoi peu de conseil et dépistage du VIH en couple, vous connaissez tres certainement la plupart des ces raisons

Barrières au conseil et dépistage VIH prénatal en couple (2) Culturelle : Grossesse = responsabilité des femmes Présence des hommes dans une maternité reste peu acceptable, forte pression sociale, Rôles de genre, « masculinité » , femme ne peut pas « demander » à son partenaire de venir en CPN Attitudes des hommes : peur de se découvrir infecté, pensent que le dépistage de leur femme les renseigne sur leur propre sérostatut Alors pourquoi ces chiffres dramatiquement faibles, pourquoi peu de conseil et dépistage du VIH en couple, vous connaissez tres certainement la plupart des ces raisons

Conseil et dépistage VIH prénatal en couple : plus d’avantages que de risques (1) Risques pour le couple (essentiellement en cas de séro-différence) : Rupture de la confidentialité Coercitions/chantage entre les deux membres du couple Rejet de la femme hors du foyer ou départ de l’homme Avantages : Meilleur vécu de l’infection, soutien émotionnel, prise de décision en commun Meilleure adhésion aux interventions de PTME, meilleure acceptabilité du traitement ARV Meilleure prévention de la transmission sexuelle du VIH au sein du couple Et en effet il pourrait u avoir certains risques Desgrées-du-Loû, SSM, 2009

Conseil et dépistage VIH prénatal en couple : plus d’avantages que de risques (2) Quand les hommes sont « impliqués dans la PTME »  utilisation préservatif,  accouchement institutionnel,  suivi à 18 mois (Kalembo Plos One 2012) Quand les hommes sont conseillés et testés pour le VIH pendant consultations prénatales  prise traitement/prophylaxie ARV (Msuya AIDS 2008) Pas d’effet sur ARV au Rwanda/Zambie (Conkling JIAS 2010)  TME et mortalité infantile (Aluisio JAIDS 2011)

Comment parvenir à conseiller et dépister les couples en pratique Promouvoir, dans la communauté, l’acceptabilité sociale de l’implication des hommes Promouvoir une approche familiale à la PTME, intégrer la PTME et la prise en charge VIH de la famille (Betancourt JIAS 2010) Comment faire en pratique : Plusieurs stratégies ont été suggérées, certaines évaluées, certaines concluantes

Comment parvenir à conseiller et dépister les couples en pratique Promouvoir, dans la communauté, l’acceptabilité sociale de l’implication des hommes Promouvoir une approche familiale à la PTME, intégrer la PTME et la prise en charge VIH de la famille (Betancourt JIAS 2010) Adapter le système de santé - horaires consultation, personnel « male-friendly »… (Conkling JIAS 2010, Larsson BMC Publ H 2010) Informer et sensibiliser les hommes, lettre d’invitation en clinique adressée au partenaire (Byamugisha JIAS 2011, Koo AIDS Care 2013, Onyango AIDS 2013) Proposant un simple RV (Byamugisha JIAS 2011) = Essai randomisé en Ouganda, pas d’impact Insistant sur le rôle du partenaire en tant que père et responsable de son enfant (Koo AIDS Care 2013) = Entretiens approfondis en Afrique du Sud, pas d’évaluation Comparée à des visites à domicile (Onyango)

http://apps. who. int/iris/bitstream/10665/77727/1/9789242503678_fre http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77727/1/9789242503678_fre.pdf

Essai Prenahtest ANRS 12127 Encourager une approche de couple au dépistage prénatal du VIH : Porte d’entrée : une population accessible, les femmes enceintes suivies en consultations prénatales Stratégie : ne pas mettre les femmes en danger, renforcer leurs compétences en renforçant le conseil VIH prénatal Intervention : conseil orienté vers le couple (COC) Evaluation du type de communication au sein du couple (sexualité, reproduction, prévention du VIH) Conseil approfondi : sur l’importance du conseil et dépistage VIH du partenaire et du conseil VIH de couple Jeux de rôles : stratégies possibles pour inviter le partenaire au conseil et dépistage VIH http://etudes.isped.u-bordeaux2.fr/PRENAHTEST/PrenahtestInterventionManual_6May09.pdf Dans le cadre de l’essai prneahtest, nous avons essayé une stratégie différente, toujours pour encourager une approche de couple ; empower women

Essai Prenahtest ANRS 12127 Objectifs : Evaluer la faisabilité du COC (Orne-Gliemann BMC Publ H 2010) Evaluer l’impact du COC sur : La fréquence du dépistage VIH du partenaire et du conseil VIH de couple La communication conjugale, les comportements de prévention des risques sexuels

Méthodes Prenahtest ANRS 12127 Essai d’intervention, randomisé, multicentrique (2008-12) Cameroun (Yaoundé), République Dominicaine (Santo Domingo), Géorgie (Tbilissi) et Inde (Pune) Recrutement de femmes enceintes déclarant avoir un partenaire stable Randomisation individuelle : SC (conseil classique) vs COC (intervention) 242 femmes par groupe/pays, 484 femmes/pays => 1936 femmes Questionnaires et entretiens approfondis : T1 - baseline (1ère consultation prénatale), T2 - 2-8 semaines après le conseil post-test du VIH, T3 - 6 mois après l’accouchement

Le COC permet d’augmenter la fréquence du dépistage du VIH chez les partenaires - Prenahtest % AOR IC 95% p Cameroun SC (n=245) 35 14.3 ref COC (n=239) 59 24.7 2.4 1.4 – 4.0 <0.01 République Dom. SC (n=242) 49 20.3 COC (n=242) 56 23.1 1.4 0.8 – 2.4 0.17 Géorgie 3 1.2 COC (n=246) 66 26.8 20.5 6.0 – 70.5 Inde SC (n=241) 64 26.6 COC (n=243) 86 35.4 1.7 1.1 – 2.5 0.02 Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

Dominican Republic (N=363) La communication du sein du couple favorise le dépistage du partenaire dans certains contextes - Prenahtest Factors associated with partner HIV testing Cameroon (N=402) Dominican Republic (N=363) Georgia (N=435) India (N=407) AOR CI Couple-oriented counselling vs SC 2.4 1.1-4.0 1.4 0.9-2.4 20.5 6.0-70.5 1.7 1.1-2.5 Partner came with woman to ANC 2.0 1.3-3.1 HIV infection 1.1-5.0 Partner ever HIV tested 3.8 1.2-11.7 2.1-7.2 4.2 1.4-13.2 Discussed condom use with partner 1.1-5.3 Discussed HIV with partner 10.4 1.3-81.2 Suggested HIV testing to partner 4.0 1.6-10.2 2.3 1.1-5.1 Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

Dominican Republic (N=363) La communication du sein du couple favorise le dépistage du partenaire dans certains contextes - Prenahtest Factors associated with partner HIV testing Cameroon (N=402) Dominican Republic (N=363) Georgia (N=435) India (N=407) AOR CI Couple-oriented counselling vs SC 2.4 1.1-4.0 1.4 0.9-2.4 20.5 6.0-70.5 1.7 1.1-2.5 Partner came with woman to ANC 2.0 1.3-3.1 HIV infection 1.1-5.0 Partner ever HIV tested 3.8 1.2-11.7 2.1-7.2 4.2 1.4-13.2 Discussed condom use with partner 1.1-5.3 Discussed HIV with partner 10.4 1.3-81.2 Suggested HIV testing to partner 4.0 1.6-10.2 2.3 1.1-5.1 Parmi les enseignements de Prenahtest, l’expérience passée de dépistage du VIH, individuelle probablement, permettrait meilleure acceptabilité dépistage « en couple » Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

Dominican Republic (N=363) La communication du sein du couple favorise le dépistage du partenaire dans certains contextes - Prenahtest Factors associated with partner HIV testing Cameroon (N=402) Dominican Republic (N=363) Georgia (N=435) India (N=407) AOR CI Couple-oriented counselling vs SC 2.4 1.1-4.0 1.4 0.9-2.4 20.5 6.0-70.5 1.7 1.1-2.5 Partner came with woman to ANC 2.0 1.3-3.1 HIV infection 1.1-5.0 Partner ever HIV tested 3.8 1.2-11.7 2.1-7.2 4.2 1.4-13.2 Discussed condom use with partner 1.1-5.3 Discussed HIV with partner 10.4 1.3-81.2 Suggested HIV testing to partner 4.0 1.6-10.2 2.3 1.1-5.1 Orne-Gliemann J et al. AIDS 2013

Le COC augmente la fréquence de la communication conjugale sur la prévention des risques sexuels après le dépistage prénatal du VIH - Prenahtest Score combinant 4 indicateurs de communication conjugale Discussion VIH Discussion préservatifs pour prévention VIH Suggestion test VIH Suggestion conseil de couple Dans le meme temps, le dépistage prénatal et investir dans une approche de couple améliore la communication conjugale Ce graph représente communication conjugale sous forme d’un score, comm apres le depistage prental de la femme, selon que la femme est du groupe standard ou intervention P<0.003 pour tous les pays Plazy M et al. RESP 2013

Le COC augmente la fréquence de la communication conjugale sur la prévention des risques sexuels après le dépistage prénatal du VIH - Prenahtest Score combinant 4 indicateurs de communication conjugale Discussion VIH Discussion préservatifs pour prévention VIH Suggestion test VIH Suggestion conseil de couple En on voit qu’avoir recu l’intervenion de consiel orienté vers le couple amélior le degré de comm au sein du couple P<0.003 pour tous les pays Plazy M et al. RESP 2013

Quelles perspectives pour le conseil et dépistage VIH prénatal en couple 2015-2020 (1) Recherche opérationnelle, définir des stratégies innovantes pour : Améliorer l’acceptabilité et la faisabilité de la présence des hommes dans les services de santé mère – enfant Améliorer l’acceptabilité et l’utilisation du dépistage VIH dans les communautés Multiplier les options, le dépistage mobile, à domicile, en individuel et en couple, pas de magic bullet! Combinaison d’interventions pour la prévention du VIH, et le dépistage/prise en charge des couples Dans le cadre des efforts de PTME renouvelés, initiative mondiale d’Elimination de la TME du VIH (Onusida 2011) COC effet sur le test des hommes et sur la comm au sein du couple sur le VIH, mais, on la vu brievement, plus ou moins selon les contextes, et ce sont ce specificités qu’il est important d’étuier plus avant

Quelles perspectives pour le conseil et dépistage VIH prénatal en couple 2015-2020 (2) Amélioration des traitements et de l’accès au traitement, nouvelles recommandations OMS (ART à 500 CD4) => enjeux de l’accès au dépistage de + en + crucial : l’optimisation de la prise en charge pour les personnes VIH+ le contrôle de l’épidémie Quelles conséquences de la généralisation du traitement précoce et à long terme sur l’acceptabilité du dépistage en couple la gestion du risque VIH et de l’infection par le VIH au sein du couple et de la famille « Temprano Social » ANRS 12136 (Jean, J Infect Dis 2013) Ce dont on se rend compte vraiment, dans le contexte des progrès de la recherche et des traitements , c’est uqe le depistage joue un role clé Consequences sur famille et couple Didier parlera de TasP

Remerciements Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les hépatites virales Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation Dabis François. ISPED - Université Bordeaux 2 Tchendjou Patrice. Centre Pasteur du Cameroun Desgrées du Loû Annabel. IRD, UMR 196 - CEPED Cameroun : Centre Pasteur du Cameroun (CPC) République Dominicaine : Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI) Géorgie: Maternal and Child Care Union (MCCU) Inde : PRAYAS Health group