Insuffisance hépatique aiguë

1986: les critères de Clichy Etude pronostique chez 115 observations d’hépatite fulminante B (1972-1981) Mortalité : 78% Facteurs pronostiques: (a) age (b) facteur V Critères de TH: Age < 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 20% Age > 30 ans Facteur V < 30% Bernuau J et al. Hepatology 1986; 6: 648.

Critères de TH: applications Critères absents encéphalopathie Critères présents Transplantation

Epidémiologie: changements Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981 1. Diminution de l’incidence globale de l’IHA 2.  hépatites fulminantes B 3.  IHA / réactivation du VHB traitements immunosuppresseurs 4. Emergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée 5.  intoxications par le paracétamol Perspectives: Réapparition des hépatites aiguës B ? (  vaccination) Emergence du VHE ?

Epidémiologie: changements Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981 US (n=308) Ostapowicz, Ann Int Med 2002 Beaujon (n=164) 2003-2007 Même dans ce domaine, on n’échappe pas à la mondialisation.

Transplantation: état des lieux

Insuffisance hépatique et défaillance d’organes Contexte Bénéfice de la TH Insuffisance hépatique isolée oui Défaillance multiviscérale conséquence d’une insuffisance hépatique Défaillance multiviscérale incluant une insuffisance hépatique non

Comment améliorer les résultats ? Objectifs Réduire le taux de progression insuffisance hépatique sévère  insuffisance hépatique grave Réduire la mortalité en liste d’attente pour les malades qui ont les critères Améliorer les résultats de la transplantation Moyens N-acétyl cystéine généralisée Traitement de l’œdème cérébral Dialyse à l’albumine (MARS®) Transplantation hépatique auxiliaire

N-acétyl cystéine et hépatites non liées au paracétamol Etude multicentrique, randomisée, US NAC Placébo p Patients 81 92 Survie globale 70% 66% ns Survie sans TH Globale 39% 27% Encéphalo I-II 52% 30% 0,02 Encéphalo III-IV 9% 22% Lee WM, AASLD 2007, abstract.

Dialyse à l’albumine (MARS®) Albumin circuit Blood circuit Dialysate circuit diaMARS® IE250 adsorber (Anionic exchanger) diaMARS® AC250 adsorber (Activated carbon adsorber)

MARS®: effets au cours de l’IHA Amélioration Hémodynamique oui *  PAM oui  RVS Encéphalopathie métabolique probable Œdème cérébral incertain Survie ? * Schmidt LE et al. Liver Transpl 2003; 9: 290.

MARS : étude FULMAR Etude multicentrique, contrôlée, Française MARS® p Patients 53 49 - Paracétamol 36% 26% ns Survie intention de traiter 85% 75% Survie per protocole 83% Survie/paracétamol 68% Saliba F et al. AASLD 2008; abstract. *EER

Indications: limitées MARS : Quelle place ? Systématique non Systématique en attente de TH Instabilité hémodynamique en attente de TH possiblement Œdème cérébral en attente de TH Bénéfice du doute Nouvelles études nécessaires oui Indications: limitées

IHA : histoire naturelle ? Transplantation

Transplantation auxiliaire

Le foie peut régénérer même sans hépatocytes Intoxication par l’amanite phalloïde Dec 2006 Apr 2008

Des cellules souches aux hépatocytes 6 patientes (XX) recevant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques avec un donneur masculin (XY) Biopsie hépatique dans les suites (GVH, hépatite médicamenteuse…) Présence d’hépatocytes du donneur (XY) sur la biopsie hépatique du receveur 2 semaines après la transplantation Jusqu’à 7% des hépatocytes Korbling M et al. N Engl J Med 2002; 346: 738.

Apoptose et maladies du foie Suicide altruiste des cellules Mécanisme actif Formation corps apoptotiques Apoptose par des macrophages sans réaction inflammatoire « Apoptosis » & « Liver » : 1060 références PubMed Pessayre D et al . J Hepatol 1999; 31: 760

« Macro » apoptose du foie Mai 2005 Mai 2008