HÔPITAL St Jean de Dieu d’AFAGNAN TOGO District du Bas Mono Mission d’évaluation 7 au 14 décembre 2013 Dr Jean Vialard

Hôpital Saint Jean de Dieu Introduction le médecin de l’unité de gynécologie obstétrique de l’hôpital St Jean de Dieu d’Afagnan (TOGO) a fait une demande d’aide à Gynécologie Sans Frontières (GSF) pour une aide en gynécologie et l’obstétrique d’urgence. Le comité de direction de GSF a souhaité une mission d’évaluation. Hôpital Saint Jean de Dieu

I - Le TOGO Situé sur la côte occidentale de l’Afrique, le Togo est l’un des plus petits pays de l’Afrique de l’ouest. 650km de long pour 50 à 100km de large. Superficie 56 800 km² ( 1/10ème de la France ) Monnaie : le franc CFA Taux de change : 1€ = 656 FCFA République Capitale : LOME Langue officielle : le français Population : 6,9 millions – Forte natalité 2.8 en 2012 – 60% moins de 20 ans Religion : christianisme surtout au sud, islam partie centrale et nord, croyances traditionnelles. 6 régions L’hôpital d’Afagnan étant dans la région maritime au sud-est à 95 Km de Lomé

I - Le TOGO (suite 1) 1 – Politique 2 – Economie pouvoir politique autoritaire. Armée forte. Nouvelles élections en 2015, mais la reconduction du Président Faure Gnassingbé est probable, car l’opposition pèse peu sur la vie politique. La gestion de l’état des grands dossiers est déplorable, en particulier : l’énergie, l’agro-alimentaire, les routes et la santé… 2 – Economie le Togo a une économie fragile, et une croissance faible. C’est l’un des pays d’Afrique au plus faible revenu par habitant. (523$) Il paye lourdement la période de crise socio-politique des années 1980. La précarité s’aggrave.

I - Le TOGO (suite 2) 3 - Sécurité (France-diplomatie) Globalement bonne 4 – Santé (Bilan OMS 2012) Peloton « des pays les moins avancés » Progression de la pauvreté 32% à la fin des années 1980 à 61,7% en 2006, une pauvreté essentiellement rurale (79,7% de la population rurale vivant en dessous du seuil de pauvreté) ainsi qu’une extrême vulnérabilité des individus à la pauvreté (taux de vulnérabilité estimé à 81,2%). les indicateurs notamment ceux de la santé de la mère et de l’enfant n’ont connu que peu d’amélioration ou se sont parfois dégradés.

Place centrale de l’hôpital d’Afagnan I - Le TOGO (suite 3) Faible probabilité d’atteindre la plupart des OMD à l’horizon 2015 si les tendances actuelles se maintiennent Place centrale de l’hôpital d’Afagnan

I - Le TOGO (suite 4) 7 - Faculté de médecine à Lomé 8 – ONG 25 médecins/an 8 – ONG Très peu Une femme et sa fille devant l’entrée de la maternité (Afagnan)

II - L’hôpital d’Afagnan 1 – Historique Hôpital confessionnel- Privé: Frères Saint Jean de Dieu. Inauguration 1960. 2 - Bassin de population – recrutement District du BAS MONO environ 95000 habitants (22.000 femmes en âge de procréer) Mais l’hôpital d’Afagnan draine une population beaucoup plus importante sur toute la région « maritime », et également de Lomé. Des patients viennent des pays limitrophes, surtout du Bénin, mais aussi du Nigeria. 10 dispensaires publics. Ils sont sous la direction d’un directeur préfectoral de santé.

II - L’hôpital d’Afagnan (2) 3 – Principales données démographiques et médicales dans la province: région maritime – District du « bas mono » Taux HIV population : ? 15-49 ans : 3,3% (OMS 2007) Mortalité par VIH/100.000 : 170 Taux de couverture antirétroviraux 42% Taux d’HIV femmes enceintes : environ 3% (OMS) Santé reproductive : Taux de fertilité : 4,3% (OMS-2007) Nombre de naissances : 3 trimètres 2013. DRS. Région maritime: 27099 Bas mono : 2157. Taux de césarienne : région maritime: 2,48% - Bas mono : 8,6% (DRS)

II - L’hôpital d’Afagnan (3) Taux de ventouses: ? mais très faible. Taux de mortalité maternelle : 350/100.000 (OMS-1990) région maritime : 144/100.000 (DRS-2013) Bas mono : 510/100.000 (DRS-2013) – 1300/100.000 CHR de Tsevié Taux de mort-né/1000 : région maritime : 26.34 - Bas mono : 28,74 et de mortalité néonatale précoce : ? Taux de mortalité infantile <5ans/1000 : OMS-1990 98/1000 (paludisme 24%, pneumonie 16%, diarrhée 14%, VIH 5%, anomalies congénitales+infections NN+ asphyxie NN = 13%) Nombre de fistules : ? mais semble très faible.

II - L’hôpital d’Afagnan (4) Organisation en santé reproductive actuelle dans la province District de YOTO District de ZIO District du Bas Mono District d’AVE Hôpital AFAGNAN District des LACS District GOLFE District de VO

II - L’hôpital d’Afagnan (5) Bloc obstétrical 4 – Bilan SONU C Infrastructures : bonne Permanence des soins médicaux fragile Protocoles à améliorer Dossier national bon Médicaments – sang parfait Equipement : à améliorer (bloc technique) Hygiène à revoir Salle suite de couches Salle néonatologie

II - L’hôpital d’Afagnan (6) Indicateurs de pratique Tout bon sauf les ventouses, peu ce CPN Indicateurs de résultats Nbre accouchements 2013: 1027 – Enfants nés vivants 917 Césarienne 421 (41%) Hg post-partum? CHR Tsévié 2,66% Eclampsie : ? CHR Tsévié toxémie 8,3% Ventouse : 3!!! Mortalité maternelle : 4 (390/100000) Mort-nés : 104 (10,2%) Prématurité: 5,93% Hypotrophie: 17,55%

Paysage du Bas Mono piste - baobab III - Propositions de collaboration entre GSF et l’Hôpital d’Afagnan et le district du « bas mono » Paysage du Bas Mono piste - baobab

Les préalables indispensables Equipe médicale de gynéco-obstétrique locale stable et crédible Arrivée prévue en janvier 2014 d’une jeune diplômée en GO de Cotonou, chef de service, qui s’investit totalement dans le projet de collaboration Maintien d’un jeune médecin en formation depuis 2 mois. Il souhaite rester 1 an avant formation en GO (LOME) Finalisation de la convention avec le Pr AKAPADIA chef de Sce de gynécologie obstétrique au CHU Sylvanus Olympio à Lomé. DES de gynécologie obstétrique tous les 3 mois. (comme en orthopédie)

Introduction GSF s’investit dans des collaborations où la mère et l’enfant au niveau d’un territoire sont pris en charge, afin d’obtenir des résultats significatifs ( politique de réseau ) Le plan d’action implique les acteurs locaux et politiques. L’action bien ciblée collectivement est évaluée, elle doit permettre une amélioration pérenne des conditions de cette population prise en charge à notre départ dans 2 ou 3 ans. L’objectif de faire diminuer la mortalité maternelle et infantile impose plusieurs niveaux d’actions.

A – HÔPITAL D’AFAGNAN 1 - Service de gynéco-obstétrique (SONUC) Aide de la surveillante par un cadre sur le plan managérial. Ce préalable est indispensable afin d'obtenir l'autorité sur son équipe, avec le chef de service et le directeur. Hygiène. Gestion du matériel. Evaluation. Médecins/SF / Accoucheuses. Formation SONU après mise aux normes matérielles du service. Médecins/SF/accoucheuses: extraction instrumentale après mise en place du matériel.

A – HÔPITAL D’AFAGNAN (2) Protocoles à diffuser sur le circuit de soins – affichage Hygiène: lavage des mains, sol… Pré-éclampsie/éclampsie Sulfate de Mg – Surveillance Hémorragie de la délivrance Infection – Antibiothérapie Douleur Préparation à une césarienne

A – HÔPITAL D’AFAGNAN (3) Investissements PAR ORDRE de PRIORITE Chariot réanimation maternelle+++ Matériel ventouse+++ Sacs à recueil de sang gradué Moustiquaires en SdeC 3ème table d’accouchement non électrique. Lavabos, robinetterie avec support savon et SHA au bloc obstétrical et bloc opératoire Lampe spot (1 à 2)

A – HÔPITAL D’AFAGNAN (4) Kit accouchements, épisiotomies, suture vaginale – circuit stérilisation. Déménagement et réaménagement salle de travail + lits Aménagement salle de consultation. Echographe. Pieds à perfusion bloc obstétrical (3) Compte-goutte ou seringue électrique pour le bloc maternité et SdeC. Cardiotocographe. Postes O2 Ventilateurs en SdeC. Climatiseurs en salles techniques Revoir boites de chirurgie au bloc opératoire.

A – HÔPITAL D’AFAGNAN (5) Tête de réseau / SONUB et les 10 USP du "bas mono" La surveillante, déchargée d'une partie administrative (saisie informatique) accepterait cette mission. Une sage-femme du service est également très intéressée Missions: Partage des protocoles +/- formation complémentaire dossier référent et contre-référent Evaluation du réseau en collaboration avec la direction régionale de la santé

A – HÔPITAL D’AFAGNAN (6) 2 – Chirurgie gynécologique – bloc central. Améliorer organisation et management du bloc , en collaboration le médecin référent, la surveillante et le directeur Protocoles Hygiène, dont lavage des mains Anesthésie Préparation cutanée Antibioprophylaxie Douleur

Bloc opératoire hôpital d’Afagnan Salle de gynécologie climatisée, table nouveau-né, stérilisation

A – HÔPITAL D’AFAGNAN (7) Type de chirurgie gynécologique Valider les interventions de base pratiquées par l’équipe médicale. Césarienne, hystérectomie d’hémostase, hystérectomie simple, kyste de l’ovaire Mission GSF sur dossiers complexes et spécifiques et formation. Cancérologie pelvienne et sein. Myomectomie. Prolapsus. Autres. Investissements en particulier instrumentation

B - RESEAU Hôpital d'Afagnan tête de réseau ( Carte SONU en cours de réalisation ) 2 sonuB: au nord Hôpital de Tabligho (25km) au sud CMS d'Attitogon +/- CMC Aklakou 10 USP ("bas mono") Dossier à travailler avec le DPS à Afagnan. 0,5 ETP/SF? Missions: dossier de suivi (existe) Partage des protocoles +/- formation complémentaire dossier référent et contre-référent Evaluation du réseau en collaboration avec la direction régionale de la santé

Suites de couches – Dispensaire d’Afagnan B - RESEAU (2) Aide de GSF sur l'accompagnement SF « formée réseau » Financement: ATBEF Association Togolaise pour le bienêtre familial et UNFPA. Suites de couches – Dispensaire d’Afagnan

C - Consultations avancées Expérimentation à valider avec les responsables politiques régionaux, voire nationaux, et le DPS. Programmes en cours pour tuberculose, paludisme et HIV. Egalement sur vaccinations, ou PF. Point d'ancrage sur les dispensaires (USP) Passage dans les villages "bas mono" pour: CPN et conseils (dépistage des hauts risques) Pas de CPN dans 50% PF (8,6% dans le "bas mono" contraception gratuite)

Une table d’accouchement Dispensaire d’Afagnan

C - Consultations avancées (2) Moyens à mettre aux niveaux des dispensaires A définir avec le DPS et groupe de SF et accoucheuses moyens humains, transports, matériel (Budget prévisionnel) Engagement du ministère de la santé de poursuivre cette politique en la finançant dans 3 ans. Mme la directrice régionale était très favorable à cette expérimentation, qui peut être reprise ailleurs secondairement.